• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Dato: 28.04.2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Lier kommune, Egge/Oddevall virksomhet, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte anses positivt. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1 og 3.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

1. Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Lier kommune v/rådmannen den 17.01.2000. Tilsynet var planlagt gjennomført den 09.03.2000, men etter anmodning fra Lier kommune ble tilsynsbesøket utsatt til 04.04.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble samtidig usatt til 28.02.2000.
2. Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 25.02.2000 fra Lier kommune.
3. Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax og brev den 28.03.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
4. Tilsynsbesøk ble gjennomført den 04.04.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Lier kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Egge/Oddevall virksomhet, har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen mangler eller er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre internkontrollplikten kjent. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), side 12, første bollepunkt.
• Det foreligger ikke noen bevisst, klar forståelse av skillet mellom hva internkontrollplikten i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd innebærer og hva internkontrollplikten i henhold til arbeidsmiljølovgivningen (helse, miljø og sikkerhet for de ansatte) innebærer.
• En del relevant helselovgivning og annet aktuelt regelverk (bl.a forvaltningsloven) er samlet og gjort tilgjengelig for de ansatte, men alle er ikke gjort kjent med dette. Samlingen av helselovgivning har behov for noe supplering. Det er behov for en gjennomgang av samlingen med henblikk på å få et system som gir raskere oversikt over hva som er relevant helselovgivning (lover, forskrifter), hva som er rundskriv vedrørende de helsetjenester som gis, og hva som er lover, forskrifter, rundskriv m.v vedrørende helse, miljø og sikkerhet for de ansatte.
• De fleste prosedyrer som ble fremlagt var enten av organisatorisk/administrativ art, eller prosedyrer/rutiner vedrørende helse, miljø og sikkerhet for de ansatte.
• Det forelå et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. Enkelte skrevne rutiner foreligger imidlertid.
• Prosedyrer og rutiner vedrørende tjenesteytingen er samlet i ulike permer, men de er ikke gjort tilgjengelig på en oversiktlig måte.
• Det er ikke etablert et system som systematisk bidrar til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes med henblikk på kvalitetssikring og –bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Tilbakemeldinger behandles enkeltvis i den konkrete sak, men samles ikke og anvendes ikke i en helhetlig vurdering av tjenestetilbudet. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).
• Det er ikke utarbeidet en skriftlig plan for det videre arbeid med internkontrollsystemet som viser hva som gjenstår av arbeid, ansvarsplassering, samt frister for når tiltak skal være gjennomført. Det er ikke kjent for de ansatte i organisasjonen at det foreligger en plan/oversikt over arbeid som skal utføres.

Avvik 2

Lier kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Egge/Oddevall virksomhet, har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medførte at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Kunnskapen om kvalitetsforskriftens innhold mangler eller er mangelfull i hele organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent (felles) forståelse av hva som menes med begrepet grunnleggende behov, samt hva som skal til for å dekke disse i praksis.
• På enkelte områder (det som omhandler trygghet og respekt) er det formulert mål og utarbeidet kriterier. Enkelte skrevne rutiner vedrørende terminalpleie og dødsfall ble også fremlagt. Det er imidlertid ikke utarbeidet prosedyrer som skal søke å sikre at grunnleggende behov blir dekket.

Avvik 3

Vedtak som fattes i Lier kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Egge/Oddevall virksomhet, oppfyller ikke krav som stilles til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnittene 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende funn som ikke er i samsvar med gjeldende krav. Avsnitt 3.4 omhandler observasjoner som for de fleste stikkprøvers vedkommende var å anse som et forbedringspotensiale.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 18 fremlagte stikkprøver vedrørende avlastnings-, korttids- og langtidsopphold, samt hjemmesykepleie) danner grunnlag for avviket:

31. Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser som vedtakene er hjemlet i er ikke gjengitt eller sitert (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 1-3, nr 3 eller 5.

Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på helsehjelp når det foreligger et nødvendig behov for dette. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behov fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1-6. I de konkrete tilfeller kan en eller flere av alternativene i nr. 1-6 være aktuelle. Dersom tjenester tilbys ut fra helsefremmende og/eller forebyggende formål må det i tillegg også vises til khl § 1-3, første ledd nr. 1. Hva som er omtalt i de ulike bestemmelser er ikke sitert eller på annen måte gjengitt.

3.2 Vedtakene gir ikke fullstendig informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd).

• Stikkprøvene som ble fremlagt ga ingen opplysning og veiledning om at klager som omhandler retten til nødvendig helsehjelp (khl § 2-1, første ledd) kan behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd). Fullstendig informasjon til den som eventuelt vil klage må vise at det foreligger mulighet for en to-instans klagesaksbehandling, (se fvl §§ 11 og 17). Eventuelle klager på vedtak skal først behandles av et kommunalt klageorgan (§ 2-4, første ledd). Når vedtak er fattet av dette klageorgan skal den som har klaget gis mulighet til å vurdere om hun/han vil påklage også denne avgjørelsen til Fylkeslegen (§ 2-4, annet ledd). Dette må fremgå av vedtaket.

3.3 En rekke av de fremlagte stikkprøver manglet eller hadde mangelfull informasjon om det vederlag som skal betales for tjenester som tilbys i henhold til khl § 1-3, annet ledd, nr.5 .

• Vedtakene må inneholde tilstrekkelig informasjon slik at tjenestemottaker kan se hva det skal betales for, samt hvor mye (jf khl § 1-3, annet ledd, nr 5, § 2-3 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 26.04.95, nr. 392 om vederlag for opphold i institusjon).

3.4 Vedtakene hadde en svært kortfattet begrunnelse hvor det bl.a ikke alltid fremgikk klart hvorvidt vilkårene for å motta tjenester kunne anses oppfylt (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt, se khl § 2-1, fjerde ledd).

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt og hva helsetjenesten mener må til for å oppfylle det nødvendige behov. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, herunder hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser for brukeren, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller, og under enhver omstendighet, rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Lier kommune til Fylkeslegen den 25.02.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 04.04.2000:

Oversendt den 25.02.2000:

• Pleie- og omsorgsplan, Lier kommune, 1999-2002
• Virksomhetsinformasjon, Lier kommune, -98
• Årsrapport, Lier kommune, 1998
• Dokument om: Prioriterte mål år 2000 for virksomheter som omfattes av lov om helsetjenesten i kommunene
• Organisasjonskart for Politisk og administrativ organisering
• Organisasjonskart for Virksomhetsnivået: Lederstruktur pr. 01.10.99
• Bemanningsoversikt for pleie- og omsorgstjenesten
• Dokument med Rutiner ved tildeling av tjenester etter lov om helsetjenesten i kommunene
• Veiledende retningslinjer for tildeling av tjenester: Hjemmesykepleie, Praktisk bistand og opplæring (hjemmetjeneste) Langtidsplass i institusjon
• Innholdsfortegnelse for Lier kommune, Internkontrollpermen: Systemdokumentasjon for hele kommunen og Systemdokumentasjon og resultatdokumentasjon for virksomheten (HMS)
• Skisse over innhold i den lokale del av internkontrollpermen (HMS)

Fremlagt den 04.04.2000 – Se også vedlegg 3:

• Resultatavtale mellom Lier kommune og Egge/Oddevall virksomhet
• Kartleggingsmappe som benyttes ved hjemmebesøk (vurdering av behov for helsetjenester)
• Dokument om: Kvalitet i pleie og omsorgstjenesten – Orientering til voksenutvalget 29.09.99
• Se også hva som fremgår av vedlegg 3

Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN I LIER KOMMUNE, Egge/Oddevall virksomhet, DEN 04.04.2000

STIKKPRØVER OG BEFARING