INNHOLD

Rapportens innhold
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet, samt
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Hovedkonklusjon

Lier kommune har utarbeidet en forbilledlig systembok for legevakten. Den tredje reviderte utgaven er datert 02.09.97, og ble den 04.09.97 sendt til bl.a alle legevaktslegene. Legedekningen i kommunen og i legevaktstjenesten har i flere år vært god og stabil. I henhold til avtale mellom Lier kommune og Buskerud fylkeskommune blir legevaktsentralen i Lier tatt hånd om ved AMK-sentralen ved Buskerud sentralsykehus, som setter over henvendelser, og som kommuniserer med legevaktslegene i kommunen. Ved revisjonen ble det funnet ett avvik, som besto i at Lier kommune ved det etablerte system ikke alltid kan anses for å ha en tilfredsstillende legevaktstjeneste hva gjelder tilgjengelighet for befolkningen ved behov. Det ble i tillegg gitt fire anmerkninger, som i stor grad vedrører hvordan det vedtatte internkontrollsystemet gjøres kjent og forstått blant personell som det har betydning for. Anmerkning ble også gitt vedrørende dokumentasjonssystemet for den pasientrettede virksomhet. Det ble også stilt spørsmål om kommunen bør vurdere å tilsette en medhjelper som kan bistå legevaktslegene ved behov.

Dato: 23.03.99

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Lier kommunale legevakt i tidsrommet 13.01.99 (varsel om revisjon ble sendt kommunen v/ rådmannen) - 19.02.99 (tilsynsbesøk ble foretatt med verifikasjoner i form av intervjuer, stikkprøver og befaring). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegen i Buskeruds planlagte tilsynsvirksomhet i 1999, og er en utvidelse av de legevaktstilsyn som ble startet i 1997. Legevaktstilsynet i 1997 var en del av fylkeslegenes felles tilsyn med de kommunale legevaktstjenester i henhold til beslutning foretatt av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud har til hensikt å følge dette opp, slik at alle kommunale legevaktstjenester i Buskerud skal ha blitt gjort gjenstand for systemrevisjon innen 01.01 år 2002.

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 13.01.99 ved ekspedisjon av 28.01.99 fra Lier kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Lier kommunes legevaktstjeneste ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav.

Systemrevisjonen i Lier kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt fremgår av vedlegg 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Lier kommunale legevaktstjeneste er på ettermiddag, kveld og natt, samt i helger og i forbindelse med helligdager, lokalisert til 1. etg i Fosskvartalet (Lierbyen legesenter), Lierbyen. Det er inngått avtale mellom Lier kommune og Lierbyen legesenter om sambruk av og tilsyn med legevaktslokalene. På dagtid skal nødvendig legevaktstjeneste dekkes av legekontorene / legesentrene i kommunen (Lierbyen og Tranby legesenter, Sylling og Lierskogen legekontorer).

Lier kommunes legevaktsentral er i henhold til avtale med Buskerud fylkeskommune lokalisert til den fylkeskommunale AMK-sentral på Buskerud sentralsykehus.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettet virksomhet, samt
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Lier kommune v/ rådmannen den 13.01.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 08.02.99.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 28.01.99 fra Lier kommune v/ leder for helsetjenesten.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt den 11.02.99.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 19.02.99, og besto av:

• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer med 6 personer.
• Verifikasjoner, (se vedlegg 3).
• Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen, (se avsnitt 7 og 8 nedenfor).

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de funn som ble gjort.

Ved systemrevisjonen ble det funnet ett avvik, som består i at Lier kommune ikke alltid kan anses for å ha en tilgjengelig legevaktstjeneste som er faglig forsvarlig for de som måtte ha et nødvendig behov for legetjenester.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66, § 1-3, annet ledd, nr. 1 (jf. § 1-1, første ledd), som pålegger kommunene å ha nødvendig legevaktstjeneste tilgjengelig ved behov for de som "..bor eller midlertidig oppholder seg.." i kommunen. Krav om en tilgjengelig legevaktstjeneste fremgår også av Sosialdepartementets forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20.08.90, nr. 720, § 5-4, (jf. § 2-2, annet pkt, og § 3-2, femte ledd, tredje pkt). Legevaktstjenesten skal, i likhet med all annen helsetjeneste som kommunen er pliktig til å yte, være faglig forsvarlig, (jf khl § 6-3, første ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at det må konstateres avvik hva gjelder krav til tilgjengelig legevaktstjeneste:

• Det er opplyst, og blir lagt til grunn, at det i en rekke tilfeller kan ta tid før telefonhenvendelser til legevaktsentralen i Lier blir tatt hånd om ved AMK-sentralen på Buskerud sentralsykehus. Dette er særlig aktuelt i tilfeller hvor det oppstår en "katastrofesituasjon" som nødvendiggjør full oppslutning fra AMK-sentralens side. Også i andre tilfeller kan det ta tid før legevaktstelefonen til Lier blir betjent. Dette fordi AMK-sentralen (med den bemanning man der har) alltid må prioritere henvendelser på tlf.nr 113. Det er opplyst at det kan ta tid å få avsluttet samtaler som er kommet inn på 113, og at legevaktstelefonen derfor i mange tilfeller må vente.
• Lang ventetid på legevaktsentralens telefon på AMK-sentralen medfører at en rekke av de som henvender seg til legevakten ringer tlf.nr 113 isteden, og dermed er med på å bidra til at det oppstår ytterligere ventetid.
• Lokalene til legevakten i Lier kommune er ikke bemannet når lege ikke er tilstede. Legevaktslegene har ikke medhjelper i kommunen til å betjene telefonen (jf. avtalen med fylkeskommunen og AMK). De har heller ikke medhjelper som kan bistå seg praktisk ved behov, (se anmerkning 4 nedenfor).
• Det er opplyst at legene, bl.a av sikkerhetsgrunner, ikke alltid ønsker å oppholde seg alene i lokalene på kveld/natt, og at mange derfor benytter lokalene i minst mulig grad.
• I de tilfeller hvor vakthavende lege faktisk benytter legevaktens lokaler, kan vedkommende tenkes å være ute i sykebesøk når pasienter møter direkte frem på legevakten.
• Pasienter som møter frem på legevakten uten først å ha tatt telefonisk kontakt, risikerer å komme til stengt dør. Oppslaget på døren med opplysninger om telefonnummer til legevaktsentralen var lite. Ved befaringen ble det opplyst at tlf.nr som var oppgitt var feil. I brev av 16.03.99 fra Lier kommune, (på bakgrunn av utkastet til rapport), ble imidlertid dette tilbakevist: "Telefonnummeret på skiltet til legevakten var riktig. Nummeret var nylig endret uten at legevaktsjefen var underrettet".
• Uavhengig av om problemet består i at det kan ta tid å få kontakt med legevaktsentralen som er stasjonert på AMK-sentralen, eller at man møter frem til en ubemannet legevakt, kan dette tenkes å få uheldige konsekvenser. Pasienter som søker legevakt er ofte i en tilstand som gjør at de ikke kan orientere seg like lett som friske mennesker. Videre kan det være vanskelig for marginale grupper å finne frem til legevaktslege slik ordningen fremstår å fungerer i Lier kommune. På denne bakgrunn vil legevakten i Lier ikke alltid kunne fremstå som faglig forsvarlig.

8. Anmerkninger

Ved systemrevisjonen ble det gjort observasjoner / funn som ga grunnlag for følgende fire anmerkninger:

Anmerkning 1

Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å gjøre "Systemboken for legevaktstjenesten" bedre kjent blant det personell som er tilknyttet legevaktstjenesten. Tiltak for å bedre bevisstheten om hva de ulike punkter i systemhåndboken innebærer bør i den forbindelse vurderes.

Anmerkning 2

Kommunen bør vurdere om det er aktuelt å foreta en gjennomgang av de eksisterende stillingsbeskrivelser, bl.a med spørsmål om det er behov for revisjon, eventuelt med spørsmål om det er behov for å iverksette andre tiltak som kan bidra til en økt forståelse for hva de ulike grupper / personer konkret har ansvar for, samt hva ansvaret konkret består i.

Anmerkning 3

De enkelte legevaktslegene foretar dokumentasjon i henhold til legeloven § 43, samt Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient. Det foreligger imidlertid ikke noe særskilt dokumentasjonssystem ved den kommunale legevakt hvor legevaktsleger foretar dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet. Kommunen bør vurdere om det er hensiktsmessig og ønskelig at det iverksettes tiltak som kan medføre at legevaktlegenes virksomhet dokumenteres i særskilt journal for legevakten.

Anmerkning 4

Kommunen bør vurdere om det er ønskelig og hensiktsmessig å la en medhjelper være tilknyttet legevaktsleger som har vakt på ettermiddag, kveld og natt. Det vises i denne forbindelse til at dette kan ha betydning både for tilgjengelighet til legevaktstjenester (se omtalen ovenfor vedrørende avviket), behovet for praktisk bistand i forbindelse med bl.a en rekke akuttmedisinske tilfeller, og sikkerhetsaspektet, (jf. observasjoner i forbindelse med befaringen, se vedlegg 3)

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

• Tredje utgave (02.09.97) av "Systembok for Lier legevakt"
• Avtaler / stillingsbeskrivelse for:

• Oversikt over legevaktsleger, januar 1999
• Utstyrsliste for legevakten
• Rapporteringsark for legevaktsleger til

• Utskrift fra møtebok, Lier kommune, den 13.03.96 "Forslag til planmelding: Legetjenesten og legevakttjenesten"
• "Forslag til planmelding for legetjenesten og legevakttjenesten i Lier kommune, 1996-2002"
• Smittevernplan, Lier kommune

• Legevaktsleges journal for 16.01.99, dagtid
• Samarbeidsavtale av 06.01.94 mellom Buskerud fylkeskommune og Lier kommune om bruk av AMK-sentralen ved Buskerud sentralsykehus som legevaktsentral for Lier kommune

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED LIER KOMMUNALE LEGEVAKT

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring