INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• kommunens organisering av skolehelsetjenesten og status for skolehelsetjenestens arbeid med internkontrollsystemer
• hvordan gjennomføring av helseundersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten sikres
• skolehelsetjenestens rolle i forbindelse med tiltak for utsatte grupper i grunnskolen og den videregående skole
• kommunen og skolehelsetjenestens helseovervåkning.

Det er 13 grunnskoler (herav 4 ungdomsskoler) og tre videregående skoler i kommunen, som har ca 22.000 innbyggere. Kommunen har hatt en relativt stabil bemanning i skolehelsetjenesten. Navngitt lege er knyttet til alle skoler i kommunen. Ved tilsynet var det ikke tilsatt helsesøster ved alle skoler. Administrativt ansvar for skolehelsetjenesten er plassert og kjent for alle. I praksis er det noe uklarhet for de ansatte om hvem som er medisinsk-faglig ansvarlig for skolehelsetjenesten ved de enkelte skoler. Faglig veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten er kjent og tilgjengelig for de som arbeider i tjenesten. Det er utarbeidet en del rutiner med utgangspunkt i Veilederen (IK-2617). Det er ved hver skolekrets opprettet et forum for tverretatlig samarbeid. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at kommunen og skolehelsetjenesten ikke iverksetter nødvendige tiltak for utsatte grupper i grunnskolen. Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) avvik: 1) Kommunen har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten, og skolehelsetjenesten har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem. 2) Skolehelsetjenesten/kommunen tilbyr i praksis ikke helseundersøkelser og -veiledning til alle elever/unge som tilhører aldersgruppen fra grunnskolepliktig alder til 20 år. Overfor elever utføres det i praksis ikke alltid helseundersøkelser / -veiledning i samsvar med anbefalinger gitt i Veilederen (IK-2617). Fylkeslegen hadde en (1) merknad: Kommunen bør vurdere hvilke systematiske tiltak som kan iverksettes innen skolehelsetjenesten som kan bidra til at kommunen får bedre oversikt over sykelighet og helsetilstand blant skoleelever, og over miljøfaktorer som er eller kan være en helserisiko.

Dato: 07.06.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Lier kommune i perioden 01.03.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 22.05.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Lier kommune). Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/virksomhetsleder den 23.05. s.å. Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen den 07.06.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn besluttet at landets fylkesleger skulle gjennomføre med skolehelsetjenesten i minst to kommuner i først halvår i år 2000. I Buskerud ble det i 2000 gjennomført tre tilsyn. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomføre tilsynet i ytterligere tre kommuner i Buskerud (Lier, Kongsberg og Ringerike kommuner).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Systemrevisjonen i Lier kommune omfattet de tre videregående skolene, skolehelsetjenesten ved Høvik, Stoppen, Hallingstad og Tranby skoler. Ved revisjonen ble det ikke foretatt befaring i skolehelsetjenestens lokaler.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for to avvik og en merknad. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Skolehelsetjenesten i Lier kommune, som har ca 22.000 innbyggere, er organisatorisk underlagt Helsetjenesten i kommunen. Det er 13 grunnskoler (hvorav fire ungdomsskoler) og tre videregående skoler i kommunen (herunder videregående skole for hørselshemmede). Kommunen har ikke etablert tilbud om helsestasjon for ungdom. Ungdom opp til 20 som ikke er elever gis ikke det tilbud om helsefremmende og forebyggende tjenester som grunnskoleelever og elever i videregående skole skal ha tilbud om gjennom skolehelsetjenesten.

Fra 01.01.2001 har det ikke vært tilsatt helsesøster ved alle skolene i kommunen, stillingene er utlyst, men ved tilsynet var stillingene ennå ikke besatt. Helsesøsterfaglige oppgaver blir ved disse skolene i praksis ikke utført i henhold til faglige anbefalinger, gitt i Veileder for helsestasjons og skolehelsetjenesten (IK-2617, jf IK-2611). Veilederen utdyper og konkretiserer forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd. Kun enkelte pålagte oppgaver (som vaksinasjon) blir gjennomført ved disse skolene. Fravær av helsesøster vanskeliggjør i praksis også kontakten mellom elever og skolelege. Ved øvrige skoler opplyses det at oppgaver, som bl.a i henhold til Veilederen tilligger helsesøstertjenesten, heller ikke alltid blir utført i praksis.

Myndighetskrav og faglige veiledere er kjent og tilgjengelig.

Skolehelsetjenestens administrative ledelse er lagt til virksomhetsleder. Dette er kjent i organisasjonen.

Ved tilsynet var det ikke kjent for alle hvem som hadde det medisinsk-faglig ansvar ved de enkelte skolene.

Skolehelsetjenesten i Lier kommune startet i 1999 opp arbeidet med å utvikle et kvalitets- og internkontrollsystem. Ved tilsynet var det imidlertid kun enkelte rutiner som var blitt utarbeidet. Disse var kjent. Ingen av rutinene var imidlertid datert, de var ikke formelt godkjent, og det var ikke fastsatt tidspunkt for evaluering med henblikk på en eventuell revisjon. Skolehelsetjenesten anser selv at de ikke har et helhetlig internkontrollsystem. De rutiner som foreligger er i stor grad utarbeidet av helsesøstertjenesten, men med enkelte innspill fra skolelege- og fysioterapitjenesten. Det er utarbeidet enkelte rutiner av fysioterapifaglig art, men disse er ikke integrert i det øvrige internkontrollsystem for skolehelsetjenesten. Andre dokumenter av betydning for skolehelsetjenestens arbeid er heller ikke integrert i dette systemet.

Det var som nevnt erkjent at det gjenstår arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem, herunder revidere de rutiner som pr. dags dato foreligger. Ved tilsynet var det imidlertid ikke utarbeidet en fremdriftsplan som viser hva slags arbeid som gjenstår for å få utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem, hvor bl.a tidsplan-, ansvars- og oppgaveplassering fremgår.

Lier kommune har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten er svært kortfattet omtalt i kommunens dokumenter, herunder "Årsrapport" og "Virksomhets-informasjon". I disse dokumenter gis det ingen konkretisering av visjon, målsetning og oppgaver.

Det er etablert et system for hvordan informasjon om skolehelsetjenestetilbudet gis til skolen, foresatte og elevene. Det er utarbeidet informasjonsbrosjyrer, og det gis vanligvis informasjon på foreldremøter og i klassene. De fleste steder har helsesøster / skolelege fast trefftid på skolen, eller i lokaler i kort avstand fra denne. Ved enkelte skoler er det imidlertid ikke egnede lokaler til rådighet hva gjelder fysisk tilrettelegging. To av kommunens skoler var ved tilsynet stengt (p.g.a inneklima / andre miljøforhold), og elevene var plassert andre steder. Dette har medført problemer med oppfølging fra skolehelsetjenesten.

Det er etablert et forum i hver skolekrets som kan bidra til tverrfaglig/-etatlig diskusjon og samarbeid ved behov. Dersom særskilte behov blir avdekket blir elever henvist til fagpersoner og/eller instanser som det er naturlig følger opp. Samarbeid mellom faggrupper og instanser etableres ved påvist eller antatt behov, og det etableres da normalt en ansvarsgruppe.

Ved tilsynet var det etablert et system som bidrar til å sikre at skolehelsetjenesten deltar med råd og veiledning til skolen, den enkelte elev og de foresatte ved integrering av elever med kronisk sykdom og/eller funksjonshemming.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt Fylkeslegen den 27.03.2001 (mottatt 30.03.2001) var:

• Organisasjonskart, Lier kommune
• Oversikt over skoler i kommunen
• Oversikt over ansatte i skolehelsetjenesten
• Lederavtale mellom rådmann/kommunalsjef og virksomhetsleder, helsetjenesten
• Navn på kommunelege I, som ble oppgitt å ha det medisinsk-faglige ansvar for skolehelsetjenesten
• Virksomhetsinformasjon 1999
• Årsrapport 1999
• Innholdsfortegnelsen i skolehelsetjenestens internkontrollhåndbok (utarbeidede rutiner)

Dokumenter som ble fremlagt den 22.05.2001 var:

• To permer med rutiner for henholdsvis skolehelsetjenesten og for enkelte fysioterapifaglige oppgaver ("Barn i bevegelse") tilknyttet denne
• "En beskrivelse av skolehelsetjenesten i de videregående skolene i Lier", datert 26.10.99
• "Ansvarsforhold og rutiner i det tverretatlige samarbeidet mellom PP-tjenesten, barnevernstjenesten, skoler, barnehager og helsetjenesten i Lier Kommune", datert september 1998.
• "Organisering av habiliteringsplan arbeidet og ansvarsgrupper i Lier kommune", datert 20.11.97.
• "Skolehelsetjenesten – Gjennomgang av tjenestene og forslag til omstillinger", datert 10.03.98
• Henvisingsskjemaer, til fysioterapeut.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 01.03.2001.

Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 29.03.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 27.03.2001 fra Lier kommune v/fung.virksomhetsleder.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt den 22.05.2001.

Intervjuer med seks (6) personer ble foretatt samme dag (22.05.2001).

Verifikasjoner: Det ble ved denne revisjonen (av kapasitetsmessige årsaker) ikke foretatt befaring i lokaler tilhørende skolehelsetjenesten.
Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 22.05.2001. Se hva som fremgår av kapittel 3 ovenfor. Fylkeslegen i Buskerud hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Sluttmøte ble avholdt den 22.05.2001 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/virksomhetsleder den 23.05.2001. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 05.06.2001. Kommentarer ble mottatt den 06.06.2001 ved ekspedisjon av 05.06.2001 fra Lier kommune v/virksomhetsleder, Helsetjenesten. Det ble i brevet gitt kommentarer til rapportutkastet, område 1, side 7, vedrørende plan for skolehelsetjenesten. Det er foretatt mindre justeringer i ordlyden i rapporten på bakgrunn av dette. Det ble også gitt kommentarer til rapportutkastet, område 2, side 7 og 8 (vedrørende ubesatte helsesøsterstillinger). Det er foretatt justeringer i ordlyden i rapporten på bakgrunn av dette.

Område 1:

Kommunens organisering av skolehelsetjenesten, og status for skolehelsetjenestens arbeid med internkontrollsystemer.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Kommunen har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten, og skolehelsetjenesten har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem.

Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 68 § 2, jf lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66 1-3, første ledd, nr. 1, bokstav c og annet ledd, nr 3, samt Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1776 om helsetjenester i skoler § 4, som omhandler krav om plan for skolehelsetjenesten. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Det er ikke utarbeidet en plan for skolehelsetjenesten.
• Skolehelsetjenesten er svært kortfattet omtalt i kommunens dokumenter, herunder "Årsrapport" og "Virksomhetsinformasjon". I disse dokumenter gis det imidlertid ingen konkretisering av bl.a visjon, målsetning og oppgaver som bør inngå en slik plan som forskriften krever.

• Det er utarbeidet en del rutiner for skolehelsetjenesten. Disse utgjør ikke et samlet, helhetlig internkontrollsystem:
• rutiner for helsesøster-/skolelegetjenesten og for de fysioterapeutfaglige tjenester er ikke samlet.
• andre dokumenter av betydning for skolehelsetjenesten er ikke knyttet sammen med faglige rutiner (rutiner som er utarbeidet på bakgrunn av Veilederen).
• rutinene var ikke godkjent.
• det var ikke kjent og tatt stilling til hvem/hvilke instanser som godkjenner forslag til prosedyrer i skolehelsetjenesten.
• det fremgikk ikke når rutinene skal evalueres med henblikk på en eventuell revisjon.
• Det var enighet om at eksisterende rutiner ikke var tilstrekkelig for å utgjøre et helhetlig internkontrollsystem.
• Det forelå ingen fremdriftsplan (angivelse av konkrete oppgaver, oppgave- og ansvarsplassering, samt tidsfrister) for arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for skolehelsetjenesten.

Område 2:

Hvordan gjennomføring av helseundersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten i Lier kommune sikres.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Skolehelsetjenesten/kommunen tilbyr i praksis ikke helseundersøkelser og veiledning til alle elever/unge som tilhører aldersgruppen fra grunnskolepliktig alder til 20 år. Overfor elever utføres det i praksis ikke alltid helseundersøkelser / -veiledning i samsvar med anbefalinger gitt i Veilederen (IK-2617).

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 6-3, første ledd som omhandler krav til kommunen om at tjenester i henhold til bl.a § 1-3, første ledd, nr 1 skal utføres på faglig forsvarlig måte, samt Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr 1776, §§ 2 og 3. Veileder for helsestasjons og skolehelsetjenesten (IK-2617, jf IK-2611) gir en angivelse av den faglige standard i bl.a skolehelsetjenesten, ved at den konkretiserer og utdyper hva forsvarlighetskravet i skolehelsetjenesten innebærer.

• Det var ved tilsynet (siden 01.01.2001) ikke tilbud om helsesøstertjeneste ved alle skoler. Stillingene hadde imidlertid vært utlyst. Ved tilsynet var helsesøstre blitt ansatt, men de hadde ennå ikke tiltrådt sine stillinger.
• Alle skoler har ikke egnede lokaler for helseundersøkelse/-veiledning.
• To skoler var ved tilsynet stengt p.g.a inneklima / andre miljømessige forhold. Elever ved disse skoler var midlertidig plassert annet sted.
• Ved enkelte skoler blir ikke oppgaver som fremgår av Veilederen (IK-2617) utført i praksis.
• Det foreligger ikke et organisert tilbud for ungdom under 20 år som ikke går i grunnskolen / videregående skole om helsefremmende / forebyggende tjenester (tjenester som for elever normalt tilbys gjennom skolehelsetjenesten).

Område 3:

Skolehelsetjenestens rolle i forbindelse med tiltak for utsatte grupper i grunnskolen.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at kommunen og skolehelsetjenesten ikke iverksetter nødvendige tiltak for utsatte grupper i grunnskolen. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader.

Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-3, første ledd om krav til faglig forsvarlig virksomhet, og Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr 1776, § 3 som bl.a konkretiserer oppgaver skolehelsetjenesten skal ivareta i denne forbindelse, jf khl § 2-1, første ledd (jf § 2-2) om rett til nødvendig helsehjelp. Bestemmelsene omfatter krav om at tjenestetilbudet skal tilpasses det konkrete, individuelle behov.

• Det er etablert forum i den enkelte skolekrets som bidrar til tverrfaglig/-etatlig samarbeid ved behov. Tverrfaglig/-etatlig samarbeid er beskrevet i eget dokument.
• Det opprettes ansvarsgrupper ved konkrete behov.
• Det er etablert et system som sikrer at skolehelsetjenesten involveres for å delta aktivt med råd og veiledning ved integrering av elever med kronisk sykdom/funksjonshemning.

Område 4:

Lier kommune og skolehelsetjenestens helseovervåkning.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en merknad.

Kommunen bør vurdere hvilke systematiske tiltak som kan iverksettes innen skolehelsetjenesten som kan bidra til at kommunen får bedre oversikt over sykelighet og helsetilstand blant skoleelever, og over miljøfaktorer som er eller kan være en helserisiko.

• Utover en spørreundersøkelse blant skoleelever foretas det ingen systematisk kartlegging av risikofaktorer, eller systematisk bearbeiding (analyse) av de opplysninger/erfaringer man faktisk har registrert, som kan bidra til å gi samlet oversikt over sykelighet, helseproblemer og risikofaktorer.
• Registrerte data anvendes først og fremst som rapportering av utførte oppgaver til kommunens sentraladministrasjon.

Oversikt over hvilke personer i Lier kommune som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
- seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna
- ass. fylkeslege / revisor Rolf B Winther
- kvalitetsrådgiver / observatør Magnhild Øyen Tretterud