INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Reviderte områder og funn
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:

Modum kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Modumheimen, Avd. 1 kan tilby bistand til utredning når det oppstår spørsmål om mental svik hos brukere av hjemmetjenesten og brukere av de institusjonsbaserte tjenester. Brukerne, eventuelt deres pårørende trekkes inn ved vurdering av og utforming av tjenestetilbudet. Vedtak fattes på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger. Kommunen har satset på kompetanse hevning av alle tilsatte som arbeider med demensproblematikk. Avdeling for demente, (avd 1) ved Modumheimen og et nærliggende bokollektiv for demente har satt fokus på og arbeidet aktivt med å få en samforent oppfatning av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak, bl.a gjennom "Refleksjonsgrupper". Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å utarbeide og ferdigstille et internkontrollsystem. Aktuelle lover og forskrifter er kjent og tilgjengelig for de ansatte, det samme gjelder ferdigstilte prosedyrer. Sykehjemsbeboere følges opp av tilsynslege, hjemmeboende (herunder beboere i bofelleskapet) følges opp av sin fastlege. Det er nylig etablert et demens team i kommunen som bl.a er tenkt å skulle ha til oppgave å skolere ansatte i helse- og sosialtjenesten som arbeider med og/eller er i befatning med demente både i den institusjonaliserte og hjemmebaserte tjeneste. Det er også etablert en pårørende gruppe hvor ansatte i pleie- og omsorgstjenesten bidrar med informasjon og veiledning. De fleste fremlagte pasientjournaler var i samsvar med myndighetskrav, men enkelte journaler manglet imidlertid innkomstnotat foretatt av lege.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to (2) avvik: 1) Modum kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har ikke sluttført arbeidet med å etabler et internkontrollsystem, herunder tjenestetilbudet til demente. 2) Inngangs-/ utgangsdørene ved Modumheimen, Avdeling 1, er til enhver tid låst. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader: 1)Vedtak som ble fremlagt vedrørende innleggelse ved Modumheimen, Avdeling 1 var av eldre dato, og var mangelfulle og ufullstendige. 2) Annen tvangsbruk/ begrensede tiltak som anvendes, men som ikke brukes i samme systematiske grad som låsing av dør i Avd. 1, bør gjennomgåes og vurderes.

Dato: 19.09.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Modum kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 03.07.2001 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 16.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Modum kommune, herunder Avdeling 1 på Modumheimen, og tilstøtende bofellesskap for demente). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Buskerud har til hensikt å gjennomføre fem slike tilsyn i inneværende år. Dette fellestilsynet blir for fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark gjennomført som et samarbeid, der de to første tilsynene i hvert av disse fylkene gjennomføres med revisorer fra de tre fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Modum kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 og 6 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Modum kommune har en delt pleie- og omsorgstjeneste til sine brukere som bl.a omfatter institusjonstilbud, døgnbasert hjemmesykepleie og et bofellesskap for demente om har to enheter. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste er organisert i to distrikter. Institusjonsbaserte tjenester gis ved Modumheimen. Avdeling 1 ved Modumheimen har to enheter. Den ene enheten har plass til henholdsvis 7 beboere som er beregnet for aldersdemente, den andre enheten har plass til 8 beboere og er forutsatt å skulle fungere som en psykogeriatrisk avdeling. I tillegg har kommunen et bofellesskap for demente (Furulund) med to boenheter, hver med 8 leiligheter. Begge driftsenhetene (Avd. 1 og Furulund) er underlagt felles leder.

Kommunen har etablert et demens tema. Teamet skal etter planen bl.a skal gi opplæring, råd og veiledning til ansatte i helse- og sosialtjenesten som er i kontakt med, eller som må ventes å komme i kontakt med brukere med begynnende mental svikt.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m

Dokumentasjon som ble oversendt fra Modum kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 02.08.2001, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 16.08.2001:

Oversendt fra Modum kommune den 02.08.2001

Modum kommunes

• Organisasjonskart
• Kvalitetshåndbok med diverse prosedyrer
• Målsetting for virksomheten, samt infobrosjyrer for Furulund og skjermet enhet
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Liste over ansatte
• Plattform for systematisk personalarbeid i Modum kommune
• Velkommen som nyansatte brosjyre
• Opplæringshefte for assistenter ved Modumheimen

Fremlagt den 16.08.2001:

• Revidert saksbehandlerperm
  se også hva som fremgår av kapittel 6 vedrørende verifikasjoner (stikkprøver)

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Modum kommune v/rådmannen den 03.07.2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 30.07.2001.Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 16.08.2001.
• Dokumentasjon fra Modum kommune ble sendt ved ekspedisjon den 02.08.2001 (mottatt ved Fylkeslegens kontor den 06.08.2001).
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med fax og brev den 07.08.2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 16.08.2001, og besto av:

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Det ble foretatt befaring ved Modumheimen, Avd. 1, boenhetene 1 a og 1 b samt ved en av boenhetene ved Furulund bofellesskap for demente. Det ble også foretatt befaring ved Modumheimen, Avd. 4 (somatisk avdeling med plasser for avlastning- og korttidsopphold).

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner (stikkprøver) utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse (dokumenter og befaring).

Det ble ikke gitt merknader til de fremlagte dokumenter, utover hva som fremgår av avvik 1 og merknad 1.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik

Avvik 1

Modum kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har ikke sluttført arbeidet med å etabler et internkontrollsystem, herunder tjenestetilbudet til demente.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr.15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Avvik påvist i 1998 er i ferd med å lukkes, det er utarbeidet utkast til flere

prosedyrer, systemet er imidlertid ikke ferdigstilt og implementert

• Det er ikke etablert og tatt i bruk et avviksregistreringssystem
• Det foreligger ikke en samforent oppfatning av hva som skal anses som avvik
• Det er ikke etablert og tatt i bruk et system for avvikshåndtering, herunder system for analyser og korrigerende tiltak

Område 2. Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

• Modumheimen, Avd. 1 kan tilby bistand til utredning når det oppstår spørsmål om mental svikt hos brukere av hjemmetjenesten og brukere av de institusjonsbaserte tjenester.
• Ved mistanke om mental svikt hos hjemmeboende brukere av pleie- og omsorgstjenesten blir dette fulgt opp av primærleger, eventuelt i samarbeid med Avd.1
• Ved mistanke om mental svikt hos institusjonaliserte brukere av pleie- og omsorgstjenesten blir dette fulgt opp av tilsynslege, i samarbeid med Avd.1

Område 3. Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Merknad 1

Vedtak som ble fremlagt vedrørende innleggelse ved Modumheimen, Avdeling 1 var av eldre dato, og var mangelfulle og ufullstendige.

• Vedtakene for Avd. 1 sitt vedkommende var fra henholdsvis 1999 og –98. Det foreligger ikke vedtak fra nyere dato for beboere ved Avd.1. Øvrige vedtak som ble fremlagt (ikke knyttet til Avd.1) var av nyere dato (2001). Disse var utformet i henhold til endret vedtaksmal (etter revisjonen i pleie- og omsorgstjenesten i 1999) og inneholdt ikke slike mangler.

• Enkelte vedtak vedrørende bl.a hjemmesykepleie (gjort kjent gjennom pasientjournaler) hadde knappe begrunnelser.
• Når det ikke kan innvilges den tjeneste som det er søkt om skal det fattes vedtak om avslag. Fremlagt vedtak var ikke tydelige på dette punkt.

Vedtak vedrørende pasienter som er innlagt Avd.1 bør gjennomgås for vurdering av om det er behov for revidering.

Område 4. Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik og en merknad:

Avvik 2

Inngangs-/ utgangsdørene ved Modumheimen, Avdeling 1, er til enhver tid låst.

Dette er det ikke hjemmel for.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble observert at inngangsdøren til Avd.1 er låst fra begge sider. Det var ikke hengt opp nøkkel ved døren, den var heller ikke utstyrt med kodelås.
• Det ble bekreftet at døren alltid er låst.
• Utgangsdøren til Adv.1 befinner seg ikke i umiddelbar nærhet til dør ut av institusjonen. Når man forlater Avd. 1 må man gå gjennom større fellesarealer, bl.a kantinen, før man når utgangsdører.

Det ble også gjort funn som ga grunnlag for en merknad:

Merknad 2

Annen tvangsbruk/ begrensede tiltak som anvendes, men som ikke brukes i samme systematiske grad som låsing av dør i Avd. 1, bør gjennomgåes og vurderes.

• Det er ikke etablert et system som sikrer kontroll og oversikt

over bruk av tvang og begrensende tiltak som kan gi grunnlag for analyser og korrigerende tiltak.

• Låsing av dører kan forekomme opp til flere ganger pr. dag også ved Furulund bofellesskap.
• Det opplyses at også begrensende tiltak fra tid til annen iverksettes, da først og fremst som beskyttelsestiltak

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED MODUM KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, SENTER FOR ALDERSDEMENS, DEN 16.08.2001