Virksomhetens adresse: Modum kommune, Helse- og sosialkontoret, Postboks 38, 3371 Vikersund
Tidsrom for revisjonen: 22.02.2000 (varsel om revisjon) – 04.05.2000 (tilsynsbesøk)
Kontaktperson i virksomheten: Avdelingsleder, helseavdelingen, Nanna Sofie Nordhagen

Regelverk det er revidert mot:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) av 19.11.82, nr. 66
• Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring

Dato: 24.05.2000

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 22.02.2000, ved ekspedisjon av 31.03.2000 fra Modum kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Modum kommunes legevaktstjeneste ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Systemrevisjoner omfatter bl.a en vurdering av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav (lov/forskrift)

Systemrevisjonen i Modum kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt framgår av vedlegg 1og 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik som ble avdekket under revisjonen. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og legers pasientrettede virksomhet
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring

* Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Modum kommune v/rådmannen den 22.02.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 31.03.2000.

* Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 31.03.2000 fra Modum kommune v/avdelingsleder, helseavdelingen.

* Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax og brev den 11.04.2000.

* Tilsynsbesøk ble gjennomført den 04.05.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og oppsummeringsmøte, samt hvem som ble intervjuet.

Avvik 1

Modum kommunale legevaktstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.94, men "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) la til grunn at helsetjenesten hadde behov for en viss omstillingstid utover dette. Det ble forutsatt at helsetjenesten, og de ulike virksomhetene i den, innen 01.01 år 2000 skulle ha etablert et helhetlig og effektivt internkontrollsystem. Fylkeslegen kom, etter en samlet vurdering, til at det ved tilsynet må konstateres avvik hva gjelder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd ved legevaktstjenesten i Modum.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det ble fremlagt enkelte elementer (bl.a stillingsbeskrivelser, målsetning for tjenesten, organisasjonskart og instruks for mottak av henvendelser til legevaktsentralen, herunder logg-skjema) som vil kunne inngå i et internkontrollsystem for legevaktstjenesten. Prosedyrer, rutiner m.v for den pasientrettede virksomhet forelå imidlertid ikke.
• Det foreligger ingen plan for hva som gjenstår av arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for legevaktstjenesten, herunder en oversikt som angir hvem som har ansvar for dette, de enkelte tiltak, samt tidsplan for når arbeidet forventes ferdigstilt for eventuell godkjenning.
• Det var uklart, og for flere i organisasjonen ukjent, hvem som har ansvar for å se til at det blir utarbeidet et internkontrollsystem for legevaktstjenestens pasientrettede virksomhet.
• Det var uklart hvilken etat/person(er) som har myndighet til å godkjenne prosedyrer vedrørende legevaktstjenesten.
• Det var ikke etablert et system for å gjøre internkontrollsystemer vedrørende legevaktstjenesten kjent for de det gjelder.
• Lover og forskrifter som omhandler den kommunale legevaktstjeneste var ikke samlet og gjort tilgjengelig ved legevaktsentralen.
• Sentralt regelverk som bl.a Sosialdepartementets forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20.08.90, nr 720 var ikke kjent for personell som er knyttet til legevaktstjenesten/legevaktsentralen.

Avvik 2

Modum kommunale legevakt har ikke bemannet sin legevaktsentral med personell som har helsefaglig kompetanse.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) § 5-3, femte ledd, om at LV-sentral bør bemannes av sykepleier, samt kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd, om krav til faglig forsvarlig virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen finner å måtte konstatere avvik på dette punkt, til tross for at det den 11.09.97 er gitt dispensasjon fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, § 5-3:

• Ingen ved brannvakten/legevaktsentralen er offentlig godkjent sykepleier, eller har annen helsefaglig kompetanse.
• Etter at dispensasjonen av 11.09.97 ble gitt er det fra kommunens side ved nytilsettinger ikke gjort forsøk på å få tilsatt personell ved brannvakten/legevaktsentralen med sykepleiefaglig eller annen helsefaglig kompetanse. Ved revisjonen var det kommet søknader til en nylig utlyst stilling ved brannvakten som også betjener legevaktstelefonen. Den fremlagte utlysningstekst stilte verken krav eller ønske om at søkere skulle/burde ha helsefaglig kompetanse.
• Det er ikke gitt opplæring til det personell som betjener legevaktsentralen utover betjening/bruk av legevaktsentralens telefon, samt informasjon om bruk av nytt loggskjema for telefonhenvendelser. Selv om personell som betjener legevaktsentralen ikke skal foreta siling av henvendelser må de likevel foreta en vurdering av hastegrad, herunder vurdere om henvendelser i enkelte tilfeller må settes direkte over til AMK-sentralen.
• Det er ikke gitt opplæring i samhandling/kommunikasjon med AMK-sentralen, og det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for dette.

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Modum kommune til Fylkeslegen den 31.03.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 04.05.2000:

Oversendt Fylkeslegen fra kommunen den 31.03.2000:

• Helse- og sosialplan
• Dispensasjon gitt av Sosial- og helsedepartementet 11.09.97
• Ulike organisasjonskart: Helse- og sosial / Teknisk etat
• Ulike stillingsbeskrivelser
• Oversikt over leger som deltar i legvaktsarbeid
• Oversikt over leger, kommunal driftsavtale
• Legevaktsliste
• Referat fra samarbeidsmøte den 14.12.95
• Brev fra Trygden av 09.11.99 vedrørende legevaktsleger uten egen bil
• Brev av 28.04.93, Modum kommune, vedrørende legevaktsentral i kommunen
• Plan av 26.07.93 for Modum legevaktsentral
• Lister/oversikter vedrørende brannvernet/Teknisk etat
• Oversikt over ansvarsfordeling/myndighet m.v mellom teknisk etat og helse- og sosialetaten
• Myndighet til å oppnevne vikar for vakthavende lege (utskrift av møtebok for 03.02.86)
• Skjema for loggføring av henvendelser til legevaktsentralens telefon (tatt i bruk mars 2000)
• Forslag av 19.12.94 til prosedyre ved mottak av henvendelse til Modum kommunale legevakt

Fremlagt den 04.05.2000:

• Kopi/utskrift av den siste utlysningsteksten for stilling for brannkonstabel og for brannmann (vikariat). Disse stillinger skal også betjene legevaktsentralen. Søknader var ved tilsynet til vurdering
• Dokument med "Informasjon for helse- og sosialetaten"
• Sjekkliste, nye legevaktsleger (om hva som skal iakttas)
• Se for øvrig også hva som fremgår av vedlegg 3 om dokumenter Fylkeslegen anmodet om å få fremlagt på åpningsmøtet den 04.05.2000

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED MODUM KOMMUNALE LEGEVAKT