INNHOLD

Rapportens innhold
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Fylkeslegen hadde ingen anmerkninger. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Hovedkonklusjon

Modum kommunes pleie- og omsorgstjeneste har rettet søkelyset på, og har igangsatt arbeid med kvalitetsutvikling. -sikring og internkontroll av tjenestetilbudet. Det er oppnevnt et internkontrollutvalg og arbeidsgrupper, som har sentrale oppgaver i denne sammenheng. Tilsynslegeordningen ved Modumheimen, og hjemmesykepleiens kontakt med legetjenesten, blir opplyst å være god. Tannhelse-tjenestetilbudet til eldre fungerer bra, og det blir opplyst at tilknytningen til "Krona-prosjektet" har styrket oppmerksomheten mot og håndteringen av brukernes munnhygiene / håndtering av tannproblemer. Det pågår omfattende byggearbeider i kommunen som er av stor betydning for pleie- og omsorgstjenestens fremtidige tilbud. Det gjenstår mye arbeid hva gjelder internkontroll knyttet til tjenestetilbudet. Fylkeslegen fant ved tilsynet fire (4) avvik, som omhandlet utilfredsstillende internkontrollsystem, mangel på systemer for å sikre de grunnleggende behov, mangler ved vedtak som fattes, samt mangelfull dokumentasjon av legeundersøkelser, medisinsk oppfølging, og medisinsk årskontroll av brukere innlagt ved institusjon. Det ble ikke gitt anmerkninger ved tilsynet.

Dato: 19.05.99

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Modum kommunes helsetjenester til eldre i perioden 26.03.99 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 28.04.99 (tilsynsbesøk ble foretatt i Modum kommune). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det tilsyn som ble startet i 1998, hvor landets fylkesleger gjennomførte tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i minst tre kommuner. Etter planen skal det gjennomføres tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i alle kommune i Buskerud innen 31.12 år 2000.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Modum kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Modumheimen og i Distrikt Nord), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Modum kommunes pleie- og omsorgstilbud omfatter bl.a en døgnkontinuerlig hjemmesykepleie, dagtilbud til hjemmeboende, samt institusjonstilbud. I den institusjonsbaserte omsorg ved Modumheimen har man pr dags dato 24 dobbeltrom. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste har startet opp betydelig byggevirksomhet som et ledd i satsningen knyttet til Stortingsmelding nr 50, herunder bygging av 205 omsorgsboliger. Det foreligger plan for ombygging av Modumheimen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Modum kommune v/ rådmannen den 26.03.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 16.04.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 26.03.99 fra Modum kommune v/ helse- og sosialsjefen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt den 19.04.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 28.04.99, og besto av:
  ² Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  ² Intervjuer med 8 personer.
  ² Befaring og andre verifikasjoner, (se vedlegg 3).
  ² Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, (se avsnitt 7 og 8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved avdeling 1, 2 og 4 ved Modumheimen. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de observasjoner som ble gjort ved tilsynet.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fire (4) avvik.

Avvik 1

Modum kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Det foreligger en oversikt i form av kapitteloverskrifter for hva som skal inngå i en Internkontrollperm. Imidlertid foreligger ingen detaljert, skriftlig plan for det videre arbeid med kvalitetssikring og internkontroll som viser hva som gjenstår av arbeid, tidsplan for hvordan pleie- og omsorgstjenesten innen 01.01 år 2000 skal ha etablert et effektivt og helhetlig kvalitetssystem, samt hvem som har ansvar for de ulike tiltak.
• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull.
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten varierer og er mangelfull.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger få skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
• De prosedyrer / retningslinjer som foreligger er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter samles og anvendes systematisk i kvalitetssikringssammenheng, (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12, (IK-2482).

Avvik 2

Modum kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke etablert skriftlige rutiner / prosedyrer som har til formål å søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får sikret sine grunnleggende behov.
• Kunnskapen om kvalitetsforskriftens eksistens varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt tiltak som har hatt til formål å operasjonalisere forskriften, herunder søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å sikre disse.
• Det rapporteres at det fra tid til annen oppstår situasjoner, samt at det foreligger forhold, som medfører at grunnleggende behov ikke alltid blir dekket / sikret. Det rapporteres bl.a at det forekommer unødige / uønskede sengeopphold, samt at tilstrekkelig tid og ro rundt måltider ikke alltid er sikret. Privatliv og personlig integritet er vanskelig å sikre i de tilfeller hvor pasienter må bo på dobbeltrom. Selv i tilfeller hvor beboere på dobbeltrom måtte være ektefeller / søsken, vil de i perioder kunne ha behov for å være for seg selv.

Avvik 3

De vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 7.3.1 til 7.3.4 nedenfor vedrørende observasjoner.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

7.3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning, (jf fvl § 25, første pkt).

• Det opplyses at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1. Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 til 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i.

7.3.2 Vedtakene er svært kortfattede, og gir i en rekke tilfeller ikke opplysninger om hva slags tjenester som skal gis, og / eller tid, og / eller omfanget av disse, (se fvl §§ 22 og 28).

• Det gis liten konkretisering av hva slags tjenester som tilbys, når de skal gis, samt omfanget av tjenestene. Part i saken, eventuelt representant for denne, vil da kunne få problemer med både å få vurdert om det er grunnlag for å klage, og problemer med å fremsette en konkret klage.

7.3.3 Vedtakene savner begrunnelse, (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• Det er ikke inntatt noen kortfattet begrunnelse for vedtakene. I enkelte tilfeller vil dette kunne anses overflødig når tjenester innvilges, (jf fvl § 24, annet ledd). I bl.a saker hvor det tildeles korttidsopphold må det imidlertid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal som kjent gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser.

7.3.4 Informasjon om klageadgang, (jf. khl § 2-4, og fvl § 27, tredje ledd).

• Vedtakene har en kortfattet informasjon om at de kan påklages, men denne informasjonen er svært generell. Informasjonen kan ikke anses tilstrekkelig utfyllende hva gjelder opplysninger om den klageadgang som foreligger i saker som omfattes av khl bestemmelser.
• Det er ikke opplyst at klagebehandling i første instans skjer i kommunalt klageorgan, (jf. khl § 2-4, første ledd).
• Det er ikke opplyst at Fylkeslegen behandler klager i annen instans i henholdt til khl § 2-4, annet ledd.
• Det er ikke opplyst at det som utgangspunkt er frist på fire (4) uker for å fremsette klage, (jf khl § 2-4, tredje ledd).

Avvik 4

Fremlagte journaler ved Modumheimen var ikke i samsvar med krav som stilles i henhold til journalforskriften.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Fremlagte journaler inneholdt ikke dokumentasjon som viste at det var foretatt undersøkelse av lege ved innleggelse.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser / annen oppfølging foretatt av lege.
• Det forelå ikke konkret dokumentasjon (eller standardskjema o.l) som viste årlige, rutinemessige kontrollundersøkelser, (herunder prøvetaking m.v) av beboere som er innvilget langtidsopphold ved Modumheimen.

Fylkeslegen fant ved foreliggende revisjon ikke grunnlag for anmerkninger.

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Modum kommune til Fylkeslegen den 26.03.99, samt

1. dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 28.04.99:

Oversendt den 26.03.99:

• Årsmelding fra pleie- og omsorgsavdelingen for 1997 og 1998
• Visjon og målsetning for Modum kommune, helse- og sosialetaten, pleie- og omsorg. Målsetning for deltjenestene i pleie- og omsorg.
• Organisasjonskart
• Kriterier for tildeling av tjenester
• Rutiner / prosedyrer for saksbehandling
• Stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder
• Oversikt over personell, taushetsplikterklæring, retningslinjer for bruk av ID-kort, dataprogram i pleie- og omsorgsavdelingen
• Prosedyrer for Modumheimen: tann/munnstell, arbeidstøy, hygiene (smittevern), melding om dødsfall, slagpasienter (sengeleie), forberedelse til ulike røntgenundersøkelser, akuttprosedyrer, nedleggelse av ventrikkel og duodenalsonde, blå kors regime, stell av stomi, spising / drikking hos pasienter med dysfagi, leteaksjoner, branninstruks, sårprosedyrer, og opplæring av vikarer.
• Prosedyrer vedrørende: Ansvar for innleggelse i sykehjem, Øyeblikkelig hjelp, utkjøring / bruk av surstoff til hjemmeboende, tannbehandling i hjemmesykepleien.
• Internkontroll i helse- og sosialetaten, IK-mat for Modumheimens hovedkjøkken
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Ulike plandokumenter

Fremlagt den 28.04.99:

• Kapitteloverskrifter for fremtidig Internkontrollperm
• Stillingsbeskrivelse for helse- og sosialsjef og kommunelege I
• 15 vedtak om tildeling av korttids- og langtidsplass i institusjon, samt hjemmebaserte tjenester
• Stelleprosedyrer
• To pasientjournaler (langtidsopphold ved Modumheimen)

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.