INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet, samt
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Dato: 21.12.99

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 06.10.99 ved ekspedisjon av 01.11.99 fra Nedre Eiker kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Nedre Eiker kommunes legevaktstjeneste ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav.

Systemrevisjonen i Nedre Eiker kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt framgår av vedlegg 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

• Tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og pasientrettet virksomhet,
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nedre Eiker kommune v/ rådmannen den 06.10.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 01.11.99.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 01.11.99 fra Nedre Eiker kommune v/ helsesjefen.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt den 12.11.99.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 23.11.99, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 6 personer.

Verifikasjoner (se vedlegg 3).

Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen (se avsnitt 7 og 8 nedenfor).

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

Avvik 1

Nedre Eiker kommunale legevakt har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.94, men "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) la til grunn at helsetjenesten hadde behov for en viss omstillingstid utover dette. Det ble imidlertid forutsatt at helsetjenesten, og de ulike virksomhetene i den, innen 01.01 år 2000 skulle ha etablert et helhetlig internkontrollsystem (nå utvidet til 01.01.01). Fylkeslegen er etter en samlet vurdering kommet til at det ved dette tilsynet må konstateres avvik hva gjelder legevaktstjenesten i Nedre Eikers arbeid med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en "Kvalitetshåndbok for Nedre Eiker kommunale legevakt". Denne inneholder en rekke sentrale prosedyrer og skriftlige rutiner, i tillegg til bl.a arbeidsbeskrivelser for hjelpepersonell ved legevakten, legevaktslegene og den legevaktsansvarlige. Etter det opplyste ble Kvalitetshåndboken godkjent den 30.10.97 av Legerådet, som er sammensatt av kommunens allmennpraktiserende leger.
• Kvalitetshåndboken er tilgjengelig ved legevaktsentralen, men det er noe tilfeldig hvorvidt det gjøres kjent for personellet at den befinner seg der.
• Det er ikke etablert et system som bidrar til å sikre at nytilsatt hjelpepersonell blir gjort kjent med Kvalitetshåndboken og dens innhold.
• Kunnskapen om Kvalitetshåndbokens innhold mangler fullstendig eller er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Sentrale prosedyrer er ikke gjort kjent på en systematisk måte og de følges ikke opp i praksis. Prosedyre for avvik og klagebehandling er bl.a ikke gjort kjent på en systematisk måte. Boken hvor det i henhold til prosedyren er forutsatt at avvik og klager skal noteres er ikke gjort kjent og lett tilgjengelig.
• Sentralt og relevant regelverk (lover / forskrifter) for legevaktstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig.
• Ansvarsforholdene hva gjelder hvem som har det overordnede medisinsk-faglige ansvar, systemansvar (organisatorisk og administrativt ansvar) er uklart i alle ledd i virksomheten. Det er ulike oppfatningene om hvem som har ansvar for hva, og oppfatningene er ikke i samsvar med hva som fremgår av Kvalitetshåndbokens arbeidsbeskrivelser.
• Eksisterende organisasjonskart gir liten veiledning om hvordan legevakten er organisert i praksis. Bl.a fremgår det ikke av organisasjonskartet eller andre fremlagte dokumenter at hjelpepersonell ved legevakten er administrativt underlagt teknisk etat.
• I alle ledd i systemet foreligger det uklarhet med hensyn til den organisatorisk struktur, bl.a gjelder dette oppfatningen av hvem som er den overordnede, samt hvilken person / instans (etat) som har instruksjonsmyndighet i ulike sammenhenger. Dette skaper bl.a problemer når det ved stor pågang til alarm/vaktsentral må foretas prioriteringer mellom legevaktshenvendelser og andre alarm-/nødmeldinger.
• Det er ikke gjort kjent hvem som har ansvar for å se til at prosedyrer blir utarbeidet og revidert, eller hvem som er tillagt godkjenningsmyndighet når prosedyrer utarbeides eller revideres.

Avvik 2

Nedre Eiker kommunale legevakt har ikke til enhver tid bemannet sin legevaktsentral med personell som har tilfredsstillende helsefaglig kompetanse.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) § 5-3, femte ledd, om at LV-sentral bør bemannes av sykepleier, samt kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd, om krav til faglig forsvarlig virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen finner å måtte konstatere avvik på dette punkt, til tross for at det er gitt dispensasjon fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, § 5-3:

• Kun to av hjelpepersonellet ved legevaktsentralen er offentlig godkjent sykepleier.
• Situasjonen har over lengre tid vært at legevaktsentralen fortrinnsvis har vært bemannet med personell med hjelpepleierutdannelse. Av og til er legevaktsentralen også bemannet med personell som ikke har helsefaglig godkjenning.
• Når det er stor pågang til legevaktsentralen (telefon / fremmøte) og andre alarm/meldetjenester i samme lokalet må personell som ikke har helsefaglig godkjenning (personell fra brannvakt) ofte bistå hjelpepersonell ved legevakten, bl.a ved å ta imot henvendelser på legevaktstelefonen.
• Opplæring av personell som ikke har sykepleier utdannelse gis ikke systematisk, og den er mangelfull.
• Det fremkom også at det ikke gis opplæring til noen av legevaktsentralens hjelpepersonell i bruk av Medisinsk Indeks.

Anmerkning 1

Det foreligger nå en god, oversiktlig mal for dokumentasjon av hvilke henvendelser som kommer til den kommunale legevakt (Legevaktsentralens Loggbok). Denne Loggboken ble tatt i bruk 01.11.99. Tidligere Loggbok ga ikke innblikk i hvilke typer henvendelser som kom til legevakten (utover antall henvendelser). Tidligere Loggbok ga heller ikke opplysninger om hvordan henvendelser var fulgt opp (fremmøte hos lege, legebesøk o.l), eller hvilke råd som ble gitt dersom den som henvendte seg ikke ble henvist videre til lege. Ny mal for Loggbok har bedret dette. Nedre Eiker kommunale legevakt bør imidlertid vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at hjelpepersonellet følger opp registreringene i Loggboken på en ensartet måte.

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Nedre Eiker kommune til Fylkeslegen den 01.11.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket:

Oversendt den 01.11.99:

• Organisasjonskart pr 27.09.99 Etat Helse og Omsorg
• Kvalitetshåndbok for Nedre Eiker legevakt
• Operative goals for Unit "Etat Helse og Omsorg"
• Oversikt over ansatte på alarmsentralen /legevakta
• Oversikt over antall henvendelser til legevaktstelefonen 1999, -98, -97 og –96
• Internkontrollperm for Nedre Eiker kommune (helse, miljø og sikkerhet)

Fylkeslegen fikk senere tilsendt kopi av:

• Notat av 27.10.99 fra kommunelege II til helsesjefen vedrørende vaktbelastning for leger, samt situasjonen vedrørende LV`s hjelpepersonell

Fremlagt den 23.11.99:

• Kopi av Loggboken for 15.10.99, 01.11.99, 15.11.99 og 20.11.99.
• To stikkprøver fra legevaktsleges dokumentasjon henholdsvis den 01.11.99 og 15.11.99.
• Arbeidsbeskrivelse for kommunelege I (ikke inntatt i Kvalitetshåndbok for legevakten).
• Informasjonsfolder som ble sendt til alle husstandene i Nedre Eiker om LV i 1997

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED NEDRE EIKER KOMMUNALE LEGEVAKT