INNHOLD

Rapportens innhold
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Rapportens innhold: Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Hovedkonklusjon

Nedre Eiker kommunes pleie- og omsorgstjeneste, PRO-Sør, arbeidslag 22, har prioritert arbeidet med kvalitetsutvikling, -sikring og internkontroll av tjenestetilbudet. Ansvaret for å gjøre internkontrollplikten kjent, og ansvaret for å se til at arbeid i den forbindelse blir utført, er plassert og kjent i organisasjonen. Arbeidet er startet opp. Kommunen har en målsetning som setter fokus på rehabilitering og funksjonsbevaring. Det er satt i gang et kvalitetsprosjekt hvor det er tilsatt prosjektleder i 40% stilling som samarbeider med prosjektgrupper. Prosjektet er inndelt i tre faser, hver med planer og milepeler for arbeidet. Fase en og to er gjennomført. Arbeidet knyttet til fase tre er nylig påbegynt. I fase tre inngår bl.a arbeid med å kartlegge brukeres nettverk med sikte på å dra nytte av dette i praksis. Kommunen har integrerte pleie- og omsorgstjenester og har innført en Bestiller - Utfører modell. Deltjenesten har utarbeidet et forslag til en samarbeidsavtale med brukerne. Det gjenstår politisk behandling og eventuelt vedtak av dette forslaget. Kommunen har tatt i bruk et tilbakemeldingsskjema som brukere/pårørende kan benytte for å gi tilbakemeldinger om forhold de mener er positive/negative. Lege- og tannhelsetjenesten for pleie- og omsorgstrengende opplyses å fungere godt. Krona-prosjektet skal ha bidratt til å heve kvaliteten på og kunnskapen om tann- og munnhygiene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at grunnleggende behov som ernæring og personlig hygiene ikke dekkes i praksis. Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for fire (4) avvik. Internkontrollsystemet kan ikke anses tilfredsstillende, det mangler skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre de grunnleggende behov, enkelte grunnleggende behov dekkes ikke i praksis, og det forelå mangler ved enkeltvedtak som fattes. Det ble gitt en (1) anmerkning vedrørende journalføring.

Dato: 6 april 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Nedre Eiker kommune, PRO-Sør, arbeidslag 22 sitt helsetjenestetilbud til eldre i perioden 17.01.2000 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 15.03.2000 (tilsynsbesøk ble foretatt i Nedre Eiker, Veiatun). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en videreføring av det tilsyn som ble startet i 1998 hvor landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, gjennomførte tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i minst tre kommuner. Helsetilsynet utarbeidet en samlerapport fra disse tilsynene. På bakgrunn av hva som fremkom av fylkeslegenes rapporter i 1998 har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at det skal gjennomføres tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i alle kommuner i fylket innen 30.06.2000.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Nedre Eiker, PRO-Sør, arbeidslag 22, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Nedre Eiker kommune, PRO-Sør, arbeidslag 22, har et integrert pleie- og omsorgstilbud til sine brukere som bl.a omfatter institusjonstilbud og døgnkontinuerlig hjemmesykepleie. Arbeidslag 21 og 22 er nylig slått sammen til arbeidslag 22. De ansatte i den integrerte tjenesten arbeider som utgangspunkt både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte omsorg. Kommunens pleie-, rehabilitering og omsorgstjeneste er organisert etter en modell hvor det bl.a inngår en "Bestiller-" og en "Utfører-" funksjon. Begge har et nært samarbeid, hver med klar og kjent ansvarsplassering og med atskilte oppgaver. Kommunen har iverksatt et kvalitetsprosjekt som ledes av en sykepleier i 40% stilling. Prosjektlederen har knyttet til seg prosjektgrupper og involverer ansatte i tjenestene i kvalitetsarbeidet. Prosjektet består av tre faser, hvor man nå har avsluttet fase en og to. I fase tre skal det bl.a utarbeides ulike internkontrollsystemer (herunder rutiner/prosedyrer som søker å sikre de grunnleggende behov) og implementere dette i organisasjonen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

1. Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nedre Eiker kommune v/rådmannen den 17.01.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.02.2000.
2. Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 15.02 og 06.03.2000 fra Nedre Eiker kommune v/etatsjef for helse- og omsorg.
3. Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax den 06.03 og med brev den 08.03.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
4. Tilsynsbesøk ble gjennomført den 15.03.2000, og besto av:

• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer med 8 personer.
• Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).
• Oppsummeringsmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved Veiatun: på kontor/vaktrom for institusjons- og hjemmebasert omsorg - arbeidslag 22, i sykeavdeling, psykogeriatrisk avdeling og i avdeling for demente.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fire (4) avvik.

Avvik 1

Nedre Eiker kommune, PRO-Sør, arbeidslag 22 sin pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer og kunnskapen om hvilken plikt som pålegger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen mangler eller er mangelfull i organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre internkontrollplikten kjent. Det vises blant annet til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), side 12, første bollepunkt.
• Personalet har ikke et bevisst forhold til skillet mellom tilsynsloven § 3, første ledd (internkontrollsystemer knyttet til tjenesteytingen) og internkontroll knyttet til HMS (helse, miljø og sikkerhet for ansatte).<
• Det foreligger kun et fåtall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. De fleste prosedyrer som ble fremlagt var av organisatorisk/administrativ art.
• Det opplyses at det er noe tilfeldig hva man har av internkontrollsystemer og dette ble bekreftet ved verifikasjoner.
• Det varierer hvorvidt internkontrollsystemene som foreligger er gjort kjent for de ansatte i organisasjonen.
• Etter omorganisering og sammenslåing av arbeidslag er det oppstått en situasjon hvor man på enkelte områder har ulike prosedyrer vedrørende samme oppgaver/forhold. Det er iverksatt arbeid som tar sikte på å samle og samordne de prosedyrer som foreligger.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at de ansatte blir gjort kjent med nye prosedyrer, eventuelt endringer av gjeldende prosedyrer.
• Eksisterende prosedyrer var ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Kunnskapen om annet sentralt regelverk (lover/forskrifter utover tilsynsloven § 3) mangler eller er mangelfull blant de ansatte i organisasjonen.
• Regelverk er samlet og gjort tilgjengelig for de ansatte. Det var imidlertid kun khl og kvalitetsforskriften som var tilgjengelig i denne samlingen. Annen helselovgivning som er sentral for pleie- og omsorgstjenesten forelå ikke.
• Utover å ha gjennomført en brukerundersøkelse i 1999, og å utarbeide et tilbakemeldingsskjema som kan anvendes av brukere/pårørende, er det ikke etablert et system som systematisk bidrar til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Tilbakemeldinger behandles enkeltvis i den konkrete sak, men samles ikke og anvendes i en helheltlg vurdering av tjenestetilbudet. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Nedre Eiker kommune, PRO-Sør, arbeidslag 22 sin pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medførte at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det ble kun fremlagt to skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.
• Prosedyrer som foreligger er ikke gjort kjent for de ansatte.
• Prosedyrer som skal søke å sikre at grunnleggende behov dekkes er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse i praksis.

Avvik 3

De grunnleggende behov hos pleie- og omsorgstrengende blir i enkelte tilfeller ikke dekket.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 2-1, første ledd, (jf Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3).

Avviket bygger på følgende observasjoner som, etter en samlet vurdering, medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Veiatun har totalt åtte dobbeltrom. Ved sykeavdelingen som ble besiktiget befant det seg tre rom som er opprettet som dobbeltrom. I tillegg er to enkeltrom i avdelingen tatt i bruk som dobbeltrom som følge av vedvarende overbelegg.
• Ved Veiatun har det over tid foreligget en situasjon hvor man har hatt kontinuerlig overbelegg. I tillegg til at enkeltrom er tatt i bruk som dobbeltrom blir pasienter plassert på bad og i korridor.
• De rom som er beregnet som dobbeltrom har en størrelse og fysiske utforming som i seg selv ikke gir mulighet for skjermet privat liv.
• Det opplyses at det ikke foretas systematisk kartlegging av brukeres ønsker/vaner hva gjelder å delta på aktiviteter utenfor eget hjem/institusjon.
• For innlagte pasienter (som har behov for tett oppfølging/hjelp) gis det i realiteten ikke mulighet for å delta på aktiviteter utenfor institusjon, med mindre de har pårørende/andre som kan bistå. Veiatun har ikke etablert et system for å trekke inn frivillige instanser (eks Frivillighetssentralen) for å bistå innlagte pasienter som ønsker å komme ut. De benytter heller ikke muligheten for å søke om støttekontakt for innlagte pasienter som kan ha ønske om å delta på aktiviteter utenfor institusjonen.
• Det opplyses at tidspunktet for legging om kveldene i flere tilfeller kan ha sammenheng med at pasienter velger å legge seg fordi de ikke har et egnet aktivitetstilbud/tilstrekkelig stimulering på kveldstid.
• Det opplyses at tilbudet om å få dusje/ta et bad ikke alltid gis så ofte som brukere kan ha ønske om/er vant med.

Avvik 4

Vedtak som fattes i Nedre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, PRO-Sør, arbeidslag 22, oppfyller ikke krav til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.4 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• et opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1, og det forekom feil eller ufullstendig henvisning til bestemmelsene som de ulike tiltak er hjemlet i. Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

3.2 Enkelte vedtak om hjemmesykepleie savner en tilfredsstillende begrunnelse. Vedtak om langtidsplass og korttidsplass mangler helt begrunnelse, (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttids- og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsopphold. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• Vedtak som ble fremlagt ga ikke opplysning om at klager kan fremlegges for og behandles av to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).
• I vedtaket må det tas inn opplysninger om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan (jf khl § 2-4, første ledd). Vedtakene opplyser at Fylkeslegen er klageinstans, men det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan.

3.4 Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være tre, ikke fire uker,(jf khl § 2-4, tredje ledd)

Ved revisjonen fant Fylkeslegen grunnlag for en (1) anmerkning.

Anmerkning 1

Fremlagte pasientjournaler (to stikkprøver) hadde ikke et system som var lett å finne frem i og som ga god oversikt. Stikkprøvene som ble fremlagt hadde ikke innkomstnotater som eventuelt var utført av lege/andre. Det forelå ikke dokumentasjon for alle år (standardskjema o.l) som viste at det var foretatt rutinemessige kontrollundersøkelser (undersøkelser som årlig kartlegger status) herunder prøvetaking m.v av beboere som er innvilget langtidsopphold.

Nedre Eiker kommune bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient (herunder § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6) blir overholdt.

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd

2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66

3. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Nedre Eiker kommune til Fylkeslegen den 15.02 og 06.03.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 15.03.2000:

Oversendt den 15.02 og 06.03..2000:

• Organisasjonsplan for PRO
• Etatens målsetning
• Stillingsoversikt
• Mal for søknad om tjenester etter khl
• Arbeidsbeskrivelser for enkelte grupper
• Yrkesetiske prinsipper for vernepleiere
• Maler for rutiner
• Enkelte administrative og organisatoriske rutiner
• Prosjektrapport fra kvalitetsprosjekt – Fase 1 og - Fase 2
• Profil – Brukerhåndbok
• Oversikt over organiseringen av og oppgaver for Etat helse- og omsorg
• Oversikt over enheter/avdelinger i PRO

Fremlagt den 15.03.2000:

• Enkelte prosedyrer/rutiner – de fleste av organisatorisk/administrativ art
• Milepelsplan for Kvalitetsutviklingsprosjektet – Fase 1 og Fase 2
• Ideologidokument for rehabilitering i PRO
• Møteplan m.v for Etat helse- og omsorg år 2000
• Opplæringsplan
• Stillingsbeskrivelser for enkelte grupper
• Prosjektdirektiv for Bestiller/Utfører
• Diverse saksbehandlingsrutiner
• Utkast til mal for tjenestekontrakt (samarbeidsavtale) for de ulike deltjenester
• Mal – Tilbakemeldingsskjema
• Mal for skjema – Avviksmeldinger
• Ulike meldeskjema
• To eksempler på individuelle pleieplaner
• 15 stikkprøver på enkeltvedtak (korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5)
• Pasientjournal for den pasient som .....
• Pasientjournal for den pasient som ....

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN I NEDRE EIKER KOMMUNE DEN 15.03.2000

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.

STIKKPRØVER OG BEFARING