INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Beskrivelse av verifikasjoner


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Dato: 11.01.00

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Nes kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Elverhøy sykehjem og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nes kommune v/ rådmannen den 06.10.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 01.11.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 27.10.99 fra Nes kommune v/ helse- og sosialsjefen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 15.11.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 01.12.99, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 8 personer.

Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).

Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Nes kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i enkelte ledd i organisasjonen.
• Personalet har ikke et bevisst forhold til skille mellom tilsynsloven § 3, første ledd (internkontrollsystemer knyttet til tjenesteytingen) og internkontroll knyttet til HMS (helse, miljø og sikkerhet for ansatte).
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten varierer og er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte i hjemmetjenesten.
• Sentralt regelverk er samlet og tilgjengelig på vaktrom i sykehjemmet, men dette er ikke gjort kjent for alle.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. En rekke av disse er av eldre dato og er ikke revidert.
• I institusjonsbasert tjeneste foreligger det tre prosedyrepermer. I hjemmetjenesten foreligger det to permer. Permene gir ingen umiddelbar god oversikt over innholdet som viser seg å være en blanding av administrative, organisatoriske og faglige prosedyrer/ rutiner. Et fåtall av prosedyrene er av faglig karakter, de er spredt mellom de ulike permer og flertallet er av eldre dato.
• Det fremgår ikke av prosedyrene hvem som har utarbeidet dem, om de er godkjent, av hvem, når, samt når revisjon/ evaluering skal foretas.
• Prosedyrepermene er i prinsippet tilgjengelig for de ansatte, men er ikke kjent for alle og de er i liten bruk i praksis.
• Eksisterende prosedyrer er i liten grad implementert i virksomheten.
• Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for å gjøre regelverk og prosedyrer kjent.
• Det er utarbeidet et utkast til en internkontrollperm for tjenesteytingen. Utover en innholdsfortegnelse er arbeidet med utkast til prosedyrer kommet kort.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Nes kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er kun utarbeidet to skriftlige rutiner / prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov. Disse vedrører måltidssituasjonen samt omsorg for døende. Det fremgikk ikke at prosedyrene var godkjent, de var ikke kjent av alle (bortsett fra prosedyre vedrørende måltider) og prosedyrene var ikke implementert i praksis. Det ble imidlertid opplyst at det blir satt fokus på grunnleggende behov når praktiske problemstillinger blir diskutert.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i alle ledd i systemet, til tross for informasjon på temamøter/ avdelingsmøter.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse i praksis

Avvik 3

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1, første ledd. Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.
  Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 - 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i. § 2-1, fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie.

3.2 Vedtakene savner en tilfredsstillende begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• I saker om tildeling av pleie og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er bakgrunnen for, og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Ikke alle vedtakene har tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd ). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• Stikkprøver som ble fremlagt ga lite tilfredsstillende opplysning og veiledning om at klager behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).
• I vedtak om langtidsplass fremgikk det feilaktig at klagefristen var tre og ikke fire uker, (khl § 2-4, tredje ledd).
• Standardtekst med blant annet opplysninger om klageinstanser/ klagefrist er trykket på vedtakenes bakside, men kan ikke anses tilfredsstillende når det gjelder informasjons og veiledningsplikten, (fvl §§ 11 og 17).

Anmerkning 1

Fremlagte stikkprøver på dokumentasjonssystem/ journal for pasientrettet virksomhet ved Elverhøy sykehjem inneholdt ikke et system som ga rask og lett oversikt over dokumentasjon foretatt av lege. Journalen ga blant annet ikke grunnlag for å få rask oversikt over hvorvidt det var foretatt årlige kontrollundersøkelser, (se Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89, nr.277, om lege og helseinstitusjons journal for pasient § 2, litra c, § 5, første ledd, annet pkt og § 7, annet ledd nr.6). Nes kommune bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre og sikre at den dokumentasjonsplikt som Elverhøy sykehjem har i henhold til journalforskriften kan overholdes.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
• Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentasjon som ble oversendt fra Nes kommune til Fylkeslegen den 27.10.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 01.12.99:

Oversendt den 27.10.99:

• Kommuneplanens tekstdel, forslag til målformuleringer for helse- og sosialetaten
• Årsrapport for helse- og sosialsektoren 1998
• Politisk organisasjonskart
• Administrativ organisering m/ delegasjonsreglement
• Oversikt over ansatte i virksomheten som gir tjenester til eldre

Fremlagt den 01.12.99:

• Rutiner for saksutredning, hjemmetjenesten
• Søknadsskjema med sjekkliste, hjemmetjenesten
• Vedlegg som alltid følger vedtak om klageadgang med videre
• " Ledelsespermen" – prosedyreperm for Nes kommune
• Dokument om planarbeid
• Mal for pleieplan, hjemmetjenesten og institusjon
• Prosedyre vedrørende måltid/ frokost for brukere ved Elverhøy sykehjem
• To prosedyrepermer, hjemmetjenesten
• Tre prosedyrepermer, Elverhøy
• Perm med innholdsfortegnelse over hvordan IK- systemet tenkes utarbeidet
• Perm vedrørende høytider (måltider m.v.)
• To eksempler på individuelle pleieplaner
• 15 stikkprøver på enkeltvedtak (korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5).
• Pasientjournal for den pasient som ..... ved Elverhøy
• Pasientjournal for den pasient som .... ved Elverhøy

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED NES KOMMUNE DEN 01.12.99