• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet, samt
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Dato: 11. mai 2000

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i vårt brev av 10.02.2000 ved ekspedisjon av 02.03.2000 fra Nes kommune og brev av 23.03.2000 fra Flå kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes den kommunale legevaktstjeneste i Nes og Flå kommuner ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav

Systemrevisjonen ved den kommunale legevakten i Nes og Flå kommuner ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt fremgår av vedlegg 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik som ble avdekket under revisjonen. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• Tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven, forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, legeloven og journalforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1 og 3.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og pasientrettet virksomhet,
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

* Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nes kommune v/ rådmannen den 10.02.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 09.03.2000.

* Dokumentasjon som ble lagt til grunn ved revisjonen ble mottatt ved ekspedisjon av 02.03.2000 fra Nes kommune v/helse- og sosialsjefen, og fra Flå kommune v/kommunelege-kontoret ved ekspedisjon av 23.03.2000.

* Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt de to kommunene med telefax og brev den 29.03.2000.

* Tilsynsbesøk ble gjennomført den 12.04.2000, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 5 personer.

Verifikasjoner (se vedlegg 3).

Oppsummeringsmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og oppsummeringsmøte, samt hvem som ble intervjuet.

Avvik 1

Nes og Flå kommunale legevakt er ikke tilknyttet en legevaktsentral som er bemannet med personell som har tilfredsstillende helsefaglig kompetanse.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste § 4-1, syvende ledd, jf § 5-3 og § 3-1, samt formålet med de medisinske nødmeldetjenester som bl.a fremgår av § 5-3, sjette ledd.

Avviket bygger på følgende observasjon:

• Det opplyses at kommunene ikke har en legevaktsentral. Det er imidlertid planer om å etablere en legevaktsentral for Nes og Flå kommuner ved Elverhøy sykehjem, Nesbyen. Planen går ut på at denne skal være i drift ca 01.07.2000.

Avvik 2

Legevakten i Nes og Flå har ikke et system som sikrer at alle henvendelser om medisinsk-faglige spørsmål blir dokumentert.

Dette er avvik fra lov om leger av 13.06.80, nr 42, § 43, Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89, nr 277 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, samt Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Alle telefonhenvendelser til den kommunale legevakt i Nes og Flå kommuner blir automatisk koblet over til vakthavende leges telefon.
• Det finnes ingen prosedyre/instruks for legevaktslegene for dokumentasjon av telefonhenvendelser til legevakten.
• Kontorkonsultasjoner/legebesøk under legevakt dokumenteres i henhold til legeloven § 43 og Sosialdepartementets journalforskrift. Det opplyses imidlertid at ikke alle henvendelser til legevaktslege blir dokumentert. Dette gjelder ikke bare feilringing, men også tilfeller hvor det på telefon gis konkrete medisinsk-faglige råd og foretas en vurdering som fører til at det ikke blir ytterligere kontakt mellom lege og pasient.

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
4. Lov om leger av 13.06.80, nr 42
5. Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89, nr 277 om lege og helseinstitusjons journal for pasient
6. Dokumentasjon som ble oversendt fra Nes kommune til Fylkeslegen den 02.03.2000, fra Flå kommune den 23.03.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket:

Oversendt fra Nes kommune den 02.03.2000:

• Kommuneplanens tekstdel, målformuleringer for helse- og sosialetaten av 09.10.98
• Organisasjonskart Helse- og sosialetaten, udatert
• Oversikt over ansatte i legetjenesten pr. 24.02.00
• Håndbok for legevakten i Nes og Flå, 1. utgave 1998
• Kvalitetshandbok, kommunelegen i Nes, 2. utgave oktober 1997
• Systembok for LV-sentral (utarbeidet av fylkeskommunen)

Oversendt fra Flå kommune den 23.03.2000:

• Mål og handlingsprogram for Flå kommune, november 1999
• Organisasjonskart kommunelegekontoret i Flå pr. 31.12.99

Fremlagt den 12.04.2000:

• Vaktliste for Flå og Nes mars 2000
• Utskrift fra journalsystem (legevaktleges pasientdokumentasjon) fra henholdsvis 15.03.2000 (1 notat) og 01.04.2000 (6 notater)
• Skjema/mal som brukes av lege i Flå ved legevaktsbesøk som grunnlag for senere journalføring

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED DEN KOMMUNALE LEGEVAKT I NES OG FLÅ KOMMUNER