INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2, nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Identifisering, undersøkelser og oppfølging ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge
• Ulike kommunale instansers samarbeid i saker vedrørende barn og unge med psykiske problemer, samt kommunens samarbeid med BUPP
• Status for arbeidet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to (2) avvik. 1) Nore og Uvdal kommune har ikke etablert et system som sikrer tverrfaglig og tverretatlig utredning og oppfølging når det foreligger mistanke om at barn / unge har psykiske problemer. 2) Nore og Uvdal kommune har ikke utarbeidet individuelle planer for barn eller unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.

I tillegg ble det gjort funn som ga grunnlag for tre (3) merknader: 1) Det bør vurderes om det kan foretas særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende, som kan bidra til å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer. 2) Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike etater / instanser i kommunen, som har kontakt med og som følger opp barn / unge ved mistanke om psykiske problemer. 3) Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samarbeidet og samhandlingen mellom kommunen og BUPP, Kongsberg, både i enkeltsaker og i spørsmål av mer prinsipiell, generell karakter.

Dato: 25.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nore og Uvdal kommune, i perioden 01.07.2002 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 10.09.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Buskerud har besluttet at det skal føres tilsyn med hver av de tre (3) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende disse – til sammen seks (6) kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner). Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Formålet er også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg vurderes samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Dette siste blir vurdert i særskilte rapporter.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten i Nore og Uvdal kommune følger anbefalingene i de faglige Veilederne fra Helsetilsynet (IK-2611, 2617 og 2618) for disse virksomhetene, som kan gi mulighet for å identifisere og følge opp barn og unge med psykiske problemer. Kontroller og undersøkelser gjennomføres i samsvar med veiledernes anbefalinger, herunder målrettede undersøkelser.

Tjenestetilbudet til barn og unge som gis av helsestasjon og skolehelsetjenesten er kjent og tilgjengelig. Ved den enkelte helsestasjon/skolehelsetjeneste er det opprettet en gruppe som består av helsesøster, lege og fysioterapeut. I faste, ukentlige samarbeidsmøter som er etablert mellom helsestasjon-/skolelege, helsesøster og fysioterapeut blir enkeltsaker diskutert. Her gis også generell veiledning og oppfølging av lege.

Det opplyses at det foretas henvisninger til BUPP, Kongsberg, i de tilfeller hvor barn og unge anses for å ha behov for vurdering og oppfølging av annenlinjetjenesten. Ved henvisninger fra kommunens helsetjeneste er det som hovedregel fastlegen som skal foreta henvisninger til BUPP, Kongsberg (eventuelt til BUPA, Drammen, Ungdomsenheten, ved øyeblikkelig-hjelp-tilfeller). Dersom barnet/den unge ikke har fastlege (p.g.a ubesatte stillinger), eller hvis de foresatte/den unge ikke ønsker at det tas kontakt med fastlegen, er det helsestasjon-/skolelege som skriver henvisningen til BUPP, Kongsberg.

En rekke deltjenester i Nore og Uvdal kommune har fått definert ansvar for å iverksette tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer. Av slike virksomheter kan nevnes helsestasjon og skolehelsetjenesten, fysioterapitjenesten, pleie, rehabilitering og omsorgstjenesten (som også omfatter tjenestetilbudet som gis av psykiatrisk sykepleier), barnevernet, sosialtjenesten PPT, skolene og barnehagene. Selv i de tilfeller hvor det må forventes at det vil bli gitt et informert samtykke til informasjonsutveksling/samarbeid, er det ikke etablert et system som kan bidra til å sikre at de ulike instanser som er inne med tiltak/tjenester overfor barnet/den unge, informerer hverandre når det foretas henvisninger til BUPP, Kongsberg.

Kommunens pleie-, rehabilitering og omsorgstjeneste har stilling for en psykiatrisk sykepleier, samt stilling for en sykepleier som er i ferd med å gjennomføre spesialutdanning i psykisk helsearbeid. Disse er bl.a tenkt å skulle ivareta oppgaver overfor barn/unge med psykiske problemer. Den ene av sykepleierne har bl.a oppgaver overfor ungdom i den videregående skole. Helsetjenesten/andre instanser har imidlertid ennå ikke benyttet den psykiatriske sykepleietjeneste som bistands/samarbeidspart ved utredning/tiltak overfor barn/unge under 16 år. Kommunelege I og de psykiatriske sykepleierne har ukentlige møter, hvor enkeltsaker og generelle spørsmål tas opp.

Ansvarsgrupper blir opprettet og satt sammen på bakgrunn av problemstillingen i de konkrete enkeltsaker. Det varierer imidlertid hvor tverrfaglig / tverretatlig disse ansvarsgruppene er i sammensetning. Ansvarsgrupper blir

etter det opplyste ikke opprettet uten et informert samtykke fra barnet/den unge/foresatte. Innhenting av informert samtykke skjer også når helsestasjon og skolehelsetjenesten gir informasjon til og inngår samarbeid med andre faggrupper / instanser i kommunen.

Nore og Uvdal kommune har anmodet BUPP, Kongsberg om at de deltar med representanter i et konsultasjonsteam. Skolen/barnehagene, PPT, barnevernet, helsestasjon og skolehelsetjenesten, samt psykiatrisk sykepleier, er tenkt å skulle delta på disse møtene hvor enkeltsaker, samt generelle problemstillinger m.v er tenkt tatt opp.

Rettskravet på å få utarbeidet individuell plan, samt plikten til å utarbeide dette, er kjent i helsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra Nore og Uvdal kommune til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 16.07 og 15.08.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 10.09.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 16.08.2002).

Annen korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn (01.07.2002) og brev med bl.a program for tilsynet (16.08.2002) fra Fylkeslegen til Nore og Uvdal kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til Nore og Uvdal kommune v/rådmannen den 01.07.2002. Program for tilsynet ble sendt den 16.08.2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt den 10.09.2002.

Intervjuer
Seks (6) personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Dokumenter som ble gjennomgått fremgår av kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 10.09.2002.

Område 1: Identifisering, undersøkelser og oppfølging ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Avvik

Nore og Uvdal kommune har ikke etablert et system som sikrer tverrfaglig og tverretatlig utredning og oppfølging når det foreligger mistanke om at barn / unge har psykiske problemer.

På bakgrunn av en samlet vurdering av de observasjoner som ble gjort, er Fylkeslegen kommet til at det på dette punkt foreligger avvik fra kravet til faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 6-3, første ledd, samt rettskravet på forsvarlig, nødvendig helsehjelp i henhold til lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter

§ 2-1, samt khl § 2-1, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det kan være tilfeldig hvilken faglig utredning som blir foretatt, samt hvilke tiltak som iverksettes i kommunen, ved mistanke om psykiske problem hos barn/unge. Etter det opplyste kan det ikke utelukkes at dette kan medføre at det konkrete, individuelle behov ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.
• Det er ikke definert hvem som har ansvar for å se til at det blir etablert tverrfaglig og tverretatlig samarbeid i enkeltsaker.
• Det er ikke etablert faste samhandlingsarenaer mellom helsestasjon/skolehelsetjenesten og barnevern/sosial/skole/barnehage
• Helsestasjon og skolehelsetjenesten får i liten grad informasjon fra andre instanser i kommunen som iverksetter tiltak/tjenester overfor barn og unge med psykiske problemer, selv i de tilfeller hvor det må forventes at et informert samtykke til dette ville bli gitt, hvis den samtykkeberettigede hadde blitt spurt.
• Andre kommunale instanser tar i liten/varierende grad kontakt med helsetjenesten ved mistanke om psykiske problemer. Når det tas kontakt, synes dette ofte å være personavhengig.
• Det foregår kun samhandling i enkeltsaker.
• I de ulike kommunale etater/instanser er det ikke etablert et system som systematisk bidrar til at et informert samtykke kan bli innhentet for informasjonsutveksling/ samarbeid.
• Psykiatriske sykepleiere benyttes ikke ved utredning og i forbindelse med iverksetting av tiltak, når barnet/den unge er under 16 år.
• Plan for psykisk helsearbeid for Nore og Uvdal kommune inneholder ingen særskilt omtale av tiltak/tjenester for barn/unge med psykiske problemer. Planen er datert 01.12.97, og er under revisjon. 20% av øremerkede tilskudd fra staten, som er gitt som rammetilskudd til Nore og Uvdal kommune som forsøkskommune, skal gå til tiltak m.v overfor barn/unge. Omtale av slike tiltak gjenfinnes ikke i dokumenter som ble fremlagt.

Merknad

Det bør vurderes om det kan foretas særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende, som kan bidra til å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Noen risikogrupper er kjent (bl.a barn av foreldre med problemer knyttet til rusbruk, eller barn av foreldre som har et kjent problem knyttet til psykisk helse).
• Utover ovennevnte har man liten kunnskap om risikofaktorer eller utsatte grupper i befolkningen som det eventuelt kan settes inn forebyggende tiltak m.v overfor.

Område 2: Ulike kommunale instansers samarbeid i saker vedrørende barn og unge med psykiske problemer, samt kommunens samarbeid med BUPP

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to (2) merknader.

Merknad 1

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike etater / instanser i kommunen som har kontakt med og som følger opp barn / unge ved mistanke om psykiske problemer . Det vises for øvrig til observasjonene som ligger til grunn for avvik som er omtalt under område 1, ovenfor.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke et system som sikrer tverrfaglig utredning og samarbeid i enkeltsaker.
• Det varierer hvorvidt sentrale deltjenester som er inne med tiltak overfor barn / unge med psykiske problemer deltar i samarbeidsmøter / ansvarsgrupper.
• Ansvaret for å samordne tjenestetilbudet som gis av flere instanser er ikke definert og kjent.
• Helsestasjon og skolehelsetjenesten får i liten grad informasjon fra andre instanser i kommunen som foretar henvisninger til BUPP, selv i tilfeller hvor det må antas at de som har krav på taushet (barnet/den unge og de foresatte) ville ha samtykket til dette.
• Helsestasjon og skolehelsetjenesten har ikke system for å informere andre instanser enn fastlegene ved henvisninger til BUPP, selv om det må antas at de som har krav på taushet (barnet/den unge og de foresatte) ville ha samtykket til dette.

Merknad 2

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samarbeidet og samhandlingen mellom kommunen og BUPP, Kongsberg, både i enkeltsaker og i spørsmål av mer prinsipiell, generell karakter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Fremlagte journaler, som inneholdt henvisninger til BUPP, Kongsberg, inneholdt sparsomt med opplysninger, samt råd og veiledning, i de tilbakemeldinger og epikriser som var sendt fra BUPP, Kongsberg.
• Det opplyses at tilbakemeldinger/veiledning fra BUPP, Kongsberg, i stor grad er avhengig av at helsestasjon og skolehelsetjenesten tar kontakt og anmoder om dette.
• Ved tilsynet var det ikke etablert faste samarbeids/samhandlingsarenaer mellom Nore og Uvdal kommune og BUPP, Kongsberg.

Område 3: Status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Avvik

Nore og Uvdal kommune har ikke utarbeidet individuelle planer for barn eller unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-2a (kommunens plikt til å utarbeide individuell plan der det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester), jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (om pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan når det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte ikraft 01.07.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke er utarbeidet individuelle planer i Nore og Uvdal kommune for barn og unge med psykiske problemer.
• En habiliteringsplan ble fremlagt, men denne oppfylte ikke de krav som er stilt i forskriften om individuelle planer etter helselovgivningen av 08.06.2001, nr 676 § 6.
• Plikten til å utarbeide planer er kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v.
• Det er for mange uklart hva som eventuelt skiller en individuell plan fra en habiliteringsplan.
• Det opplyses at det foreligger en mal for individuell plan som er utarbeidet av pleie-, rehabilitering og omsorgstjenesten (først og fremst beregnet på eldre brukere av helsetjenesten), men det var usikkerhet knyttet til om denne skal og kan benyttes i øvrige deltjenester i kommunens helsetjeneste.
• Ansvaret for å se til at individuelle planer blir utarbeidet, samt for å se til at det Etableres et system som sikrer dette, er ikke plassert og kjent.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder),
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor).

Observatør ved tilsynet var rådgiver Anka Langeby, Fylkeslegen i Buskerud.