• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Dato: 06. april 2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Nore og Uvdal kommune, distrikt I og II, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved sjukeheimen og i hjemmetjenesten i distrikt I og II), befaring og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Pleie, rehabilitering og omsorgstjenesten har et system for organisatoriske og administrative forhold, herunder prosedyrer for dette. Det pågår arbeid med å revidere eksisterende faglige prosedyrer, samt utarbeide nye. Det er vedtatt en Handlingsplan for det videre arbeid med kvalitetssikring av tjenestetilbudet som inneholder hovedmål, delmål, ansvarplassering og frister for når tiltak skal være gjennomført. De ansatte er involvert i dette arbeidet. Pleie, rehabilitering og omsorgstjenesten har iverksatt et prosjekt som har fått betegnelsen "Samhandling i praksis". Første fase av prosjektet inneholdt en obligatorisk opplæringsdel for de totalt 130 ansatte i tjenesten. Disse deltok i 19 arbeidsgrupper som bl.a utarbeidet forslag til interkontrollsystemer. Prosjektet følges opp med frivillige deltakere, inndelt i fire arbeidsgrupper. Denne delen av prosjektet er et ledd i gjennomføringen av Handlingsplanen. En av gruppene har til vurdering mal/system for individuelle omsorgplaner. I uke 13 dette år skal gruppene presentere sine arbeider og få tilbakemelinger på dette. De fire arbeidsgruppenes forslag skal være ferdigstilt i oktober år 2000 for vurdering og godkjenning. Etter planen skal et helhetlig internkontrollsystem iverksettes snarest og innen 31.12.2000.

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nore og Uvdal kommune v/rådmannen den 17.01.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 18.02.2000.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 16.02.2000 fra Nore og Uvdal kommune v/fagsjef for pleie, rehabilitering og omsorg.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 13.03.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 21.03.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved Nore og Uvdal sjukeheim: langtidsavdeling, korttidsavdeling, enhet for demente og vaktrom for distrikt II - institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg. Oversikten i vedlegg 3 viser bl.a hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Avvik 1

Nore og Uvdal kommune, distrikt I og II sin pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov. Det er imidlertid utarbeidet et grunnlagsdokument som tar utgangspunkt i tilsynsloven § 3, første ledd og omtaler de 13 eksempler som kvalitetsforskriften § 3, annet ledd gir på hva som menes med grunnleggende behov.
• Kvalitetsforskriftens eksistens er kjent og benyttes som utgangspunkt for en rekke iversatte tiltak med henblikk på kvalitetssikring, men det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent oppfatning blant de ansatte av hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse i praksis.
• Utfyllende kommentarer til hva eksemplene i kvalitetsforskriften § 3, annet ledd innebærer er ikke utarbeidet, og det er ikke nedtegnet noe om hva som skal til for å dekke de grunnleggende behov.

Avvik 2

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten, Nore og Uvdal kommune, distrikt I og II,

oppfyller ikke krav til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnittene 3.1 til 3.2 nedenfor vedrørende forhold som ikke samsvarer med krav som stilles. Avsnitt 3.3 omhandler forhold som er å anse som et forbedringspotensiale.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) er lagt til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene om hjemmesykepleie, korttidsopphold og langtidsopphold i institusjon har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser som vedtaket er hjemlet i er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 1-3.

3.2 Vedtakene om hjemmesykepleie, korttidsopphold og langtidsopphold i institusjon gir ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet).

• Stikkprøvene som ble fremlagt ga ingen opplysning og veiledning om at klager vedrørende retten til nødvendig helsehjelp (khl § 2-1, første ledd) kan behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd). Fullstendig informasjon til den som eventuelt vil klage må vise at det foreligger mulighet for en to-instans klagesaksbehandling, (se fvl §§ 11 og 17). Dette må fremgå av vedtaket. Vedtakene opplyste at klagefristen var fire uke og at Fylkeslegen er klageinstans. Det ble ikke opplyst i vedtakene at klager først må behandles av det kommunale klageorganet (jf khl § 2-4, første ledd) før saken eventuelt bringes inn for Fylkeslegen for avgjørelse (§ 2-4, annet ledd).

3.2 Vedtakene hadde i en rekke tilfeller en svært kortfattet begrunnelse hvor det bl.a ikke fremgikk klart hvorvidt vilkårene for å motta pleie- og omsorgstjenester kunne anses oppfylt (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt, se khl § 2-1, fjerde ledd).

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, herunder hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser for brukeren, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

Avvik 3

Fremlagte journaler ved Nore og Uvdal sjukeheim var ikke i samsvar med krav som stilles til helseinstitusjoners pasientjournal.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6, jf § 2, litra c.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Dokumentasjon i fremlagte journaler (seks stikkprøver) om undersøkelse av lege eller andre ved innleggelse manglet.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser/annen oppfølging som er foretatt av lege.
• Det forelå ikke dokumentasjon (herunder standardskjema o.l) som viste at det var foretatt rutinemessige kontrollundersøkelser (undersøkelser som årlig kartlegger status) herunder prøvetaking m.v av beboere som er innvilget langtidsopphold.
• Utover pleiedokumentasjon manglet journalene et system som var lett å finne frem i og som ga god oversikt.

Anmerkning 1

I det videre arbeid med å utarbeide internkontrollsystemer i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd bør pleie og omsorgstjenesten bl.a gjennomgå det regelverk som er samlet og gjort tilgjengelig for de ansatte i hjemmetjenesten og den institusjonsbaserte omsorg. Ved befaring og stikkprøver fremkom det at ikke alt regelverk som må anses for å stå sentralt for pleie- og omsorgstjenesten var tilgjengelig. Det fremkom også ved tilsynet at virksomheten bør vurdere hvilke alternative, supplerende tiltak som bør iversettes for å gjøre relevant regelverk kjent og forstått for de ansatte.

Eksisterende prosedyrer/rutiner vedrørende tjenesteytingen viset seg å være spredt på ulike permer, som ikke alle hadde god oversikt.

Det fremkom at det ikke er etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og

-bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a. til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Nore og Uvdal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, distrikt I og II, bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre de forhold som er nevnt ovenfor.

Anmerkning 2

Det opplyses (og fremkom ved befaring) at til tross for at beboerne ved sjukeheimen tilbys enerom er rommenes størrelse og utforming av en slik art at mulighet for skjermet privatliv (bl.a sammen med pårørende) i en rekke sammenhenger vanskelig lar seg ivareta på en tilfredsstillende måte (se kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, åttende stjernepunkt). Dette er bl.a fremkommet gjennom intervjuer med brukerne og bekreftes av de ansatte.

Det opplyses også at brukere i og utenfor institusjon (som har behov for bistand og/eller følge) i begrenset grad har mulighet for å delta på aktiviteter utenfor sin bopel/institusjon. selv om de ønsker dette (se kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, tiende stjernepunkt). Det foretas ikke systematisk kartlegging av hvilke ønsker brukerne av pleie- og omsorgstjenesten har hva gjelder aktiviteter utenfor bopel/institusjon. Det foretas heller ikke systematisk kartlegging av tidligere vaner/interesser for om mulig opprettholde disse.

Nore og Uvdal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, distrikt I og II, bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de ovennevnte grunnleggende behov skal kunne bli dekket i praksis.

Dokumentunderlag

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Nore og Uvdal kommune til Fylkeslegen den 16.02.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 21.03.2000:

Nore og Uvdal kommunes

• internkontrollhåndbok for systembeskrivelse og prosedyrebeskrivelse
• metodebok
• internkontrollhåndbok for medisinsk utstyr
• innholdsfortegnelse IK-mat – kvalitetshåndbok
• innholdsfortegnelse for distriktsperm
• maler for enkeltvedtak fattet i samhandling i praksis
• revisjon/evaluering av internkontroll og kvalitetssikring som prosess under utvikling – "Samhandling i praksis", med brukerfokus Nore og Uvdal kommune fagavdeling pleie, rehabilitering og omsorg

• eksisterende prosedyrepermer m.v
• eksempler (stikkprøver) på individuelle planer
• vedtak (stikkprøver)
• pasientjournaler (stikkprøver)
• distriktsperm
• ….. se for øvrig vedlegg 3

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED NORE OG UVDAL KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, DISTRIKT I OG II, DEN 21.03.2000

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse, (dokumenter og befaring).