Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Øvre Eiker kommunes pleie- og omsorgstjeneste, Hokksund distrikt, har satt fokus på arbeidet med kvalitetsutvikling, -sikring og internkontroll av tjenestetilbudet. Ansvaret for å gjøre internkontrollplikten kjent, og ansvaret for å se til at arbeid i den forbindelse blir utført, er plassert og kjent i organisasjonen. Arbeidet er startet opp. Det er tilsatt en person i 80% stilling som skal ha en særskilt pådriverfunksjon i denne forbindelse. Arbeid pågår bl.a med å utarbeide en prosedyreperm for pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har utarbeidet et Verdi og begrepsnotat som bl.a har relevans i forbindelse med arbeidet med å søke å dekke de grunnleggende behov. Dette dokumentet er kjent i organisasjonen. Kommunen har utarbeidet en service-erklæring som er tatt i bruk i den institusjonsbaserte omsorg og i hjemmehjelpstjenesten. Den er imidlertid ennå ikke tatt i bruk i hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien har et brukerrettet, administrativt system som er oversiktlig. Lege- og tannhelsetjenesten for pleie- og omsorgstrengende opplyses å fungere godt. Den institusjonsbaserte omsorg opplyser at tilsynslegeordningen fungerer svært tilfredsstillende. Krona-prosjektet skal ha bidratt til å heve kvaliteten på og kunnskapen om tann- og munnhygiene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at grunnleggende behov som ernæring og personlig hygiene ikke dekkes i praksis. Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for fire (4) avvik. Internkontrollsystemet kan ikke anses tilfredsstillende, det mangler skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre de grunnleggende behov, enkelte grunnleggende behov dekkes ikke i praksis og det forelå mangler ved enkeltvedtak som fattes. Det ble gitt en (1) anmerkning vedrørende journalføring.

Dato: 27.03.2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Øvre Eiker, Hokksund distrikt, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

1. Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Øvre Eiker kommune v/rådmannen den 17.01.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.02.2000.
2. Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 10.02.2000 fra Øvre Eiker kommune v/sosial- og omsorgssjefen.
3. Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 06.03.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
4. Tilsynsbesøk ble gjennomført den 16.03.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Øvre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Hokksund distrikt, har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen mangler eller er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre internkontrollplikten kjent. Det vises blant annet til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), side 12, første bollepunkt.
• Kunnskap om annet, sentralt regelverk (enn tilsynsloven § 3, første ledd) mangler eller er mangelfull blant ansatte i organisasjonen.
• En begrenset del av relevant helselovgivning er samlet og gjort tilgjengelig for de ansatte, men det varierer hvorvidt de er kjent med dette.
• Det foreligger et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. De fleste prosedyrer som ble fremlagt var av organisatorisk/administrativ art.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at gjeldende prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte.
• Prosedyrer er ikke samlet og gjort tilgjengelig på en oversiktlig måte, men arbeid med å samle og systematisere prosedyrene, relevant helselovgivning m.v er startet opp.
• Det er ikke etablert et system som systematisk bidrar til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Tilbakemeldinger behandles enkeltvis i den konkrete sak, men samles ikke og anvendes i en helhetlig vurdering av tjenestetilbudet. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Øvre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Hokksund distrikt, har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medførte at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Kunnskapen om kvalitetsforskriften og dens innhold mangler eller er mangelfull i hele organisasjonen.
• Det ble kun fremlagt fem skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.
• De fem prosedyrene som foreligger er ikke gjort kjent for de ansatte.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse i praksis.

Avvik 3

De grunnleggende behov hos pleie- og omsorgstrengende blir i enkelte tilfeller ikke dekket.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 2-1, første ledd, (jf Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3).

Avviket bygger på følgende observasjoner som, etter en samlet vurdering, medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Eikertun har totalt fem dobbeltrom. I tillegg ble det opplyst at det til tider tas enkeltrom i bruk som dobbeltrom.
• Dobbeltrommene befinner seg på avdeling for beboere med ulike former for og grader av demens.
• Både enkeltrommene (ca 15 m²) og de rom som er beregnet som dobbeltrom (ca 20 m²) har en størrelse og fysisk utforming som i seg selv ikke gir mulighet for skjermet privatliv.
• Det opplyses at det ikke foretas systematisk kartlegging av brukeres ønsker/vaner hva gjelder å delta på aktiviteter utenfor eget hjem/institusjon.
• For pasienter ved Eikertun (som har behov for tett oppfølging/hjelp) gis det i realiteten ikke mulighet for å delta på aktiviteter utenfor institusjonen, med mindre de har pårørende/annet nettverk som kan bistå. Eikertun har i praksis ikke etablert et system for å trekke inn frivillige instanser (eks Frivillighetssentralen) for å bistå innlagte pasienter som ønsker å komme ut. De benytter heller ikke muligheten for å søke om støttekontakt for innlagte pasienter som kan ha ønske om å delta på aktiviteter utenfor institusjonen.

Avvik 4

Vedtak som fattes i Øvre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Hokksund distrikt, oppfyller ikke krav som stilles til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt/sitert (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1. Det blir ikke vist til bestemmelsene som de ulike tiltak er hjemlet i. Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

3.2 Vedtakene har ikke begrunnelse, (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttids- og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsopphold. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• Vedtak som ble fremlagt ga ikke opplysning om at eventuelle klager kan fremlegges for og behandles av to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).

• I vedtaket må det tas inn opplysninger om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan (jf khl § 2-4, første ledd). Vedtakene opplyser at Fylkeslegen er klageinstans, men det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan.

Anmerkning 1

Fremlagte pasientjournaler (to stikkprøver) hadde ikke et system som var lett å finne frem i og som ga god oversikt. Bare en av stikkprøvene som ble fremlagt hadde innkomstnotater som var utført av lege/andre. Det forelå ikke dokumentasjon (herunder standardskjema o.l) som viste at det var foretatt rutinemessige kontrollundersøkelser (undersøkelser som årlig kartlegger status) herunder prøvetaking m.v av beboere som er innvilget langtidsopphold.

Øvre Eiker kommune bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient (herunder § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6) blir overholdt.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Øvre Eiker kommune til Fylkeslegen den 10.02.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 16.03.2000:

Oversendt den 10.02.2000:

• Verdi og begrepsnotat
• Organisasjonskart for Sosial- og omsorgssektoren
• Delegasjonsvedtak av 28.09.94 – Sosial- og omsorgssjefs myndighet og ansvar – Videredelegering til institusjonsbasert omsorg og hjemmebasert omsorg
• Forside, innholdsfortegnelse og introduksjon til permen: Prosedyrehåndbok for institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg (permens innhold er under utarbeidelse)
• Artikler om tvang og taushetsplikt (i perm)
• Khl, stjl og kvalitetsforskriften (i perm), samt kopi av strl §§ 118 – 123 (i perm)
• Skjema med illustrasjon av styringsmodell for kvalitet (i perm)
• Forskift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (i perm)
• Enkelte administrative prosedyrer (i perm)
• Enkelte fagprosedyrer (i perm)
• 5 kvalitetsprosedyrer vedrørende grunnleggende behov (i perm)
• Avviksskjema (i perm)
• Dokument for internkontroll av brukerorienterte tjenester, skjema (i perm)
• Skjema for internrevisjon (i perm)
• Kvitteringsark for å ha lest innhold i perm (i perm)
• Forslagsskjema for endringer av prosedyrer/nye prosedyrer (i perm)
• Arbeidsgiverpolitisk plattform mot år 20002, Øvre Eiker kommune
• Årsrapport –98, Øvre Eiker kommune
• Arbeidsmål, Øvre Eiker kommune
• Kriterier for tildeling av tjenester fra omsorgsavdelingen, herunder beskrivelse av saksgangen
• Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten

• Ulike prosedyrepermer
• Orientering om vederlag for opphold ved sykehjem i Øvre Eiker
• Bemyndigelse for personer som er delegert oppgaver ved utdeling av legemidler
• Hefte – utarbeidet i kommunen - om legemiddelhåndtering

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN I ØVRE EIKER KOMMUNE DEN 16.03.2000

STIKKPRØVER OG BEFARING