INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• arbeidet med og status hva gjelder internkontrollsystemer sett i forhold til arbeidet med overvåkning og forebygging av sykehusinfeksjoner,
• hvorvidt virksomheten har et infeksjonskontrollprogram, og med særlig fokus på eventuelle
• tiltak for å forebygge alvorlige sykehusinfeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier, (MRSA), samt
• tiltak for sikre en faglig forsvarlig håndhygiene.

Dato: 05.05.99

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 27.01.99 ved ekspedisjon av 22.02.99 fra Ringerike sykehus.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Ringerike sykehus og Kirurgisk avdeling ivaretar nærmere avgrensede myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjoner omfattet generelt bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i lov eller forskrift, (myndighetskrav).

Foreliggende systemrevisjon ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som virksomheten sendte Fylkeslegen forut for tilsynsbesøket, ved intervjuer av relevant personell, befaring på Kirurgen 1, og ved andre verifikasjoner av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det foreligger et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

• Ringerike sykehus og den kirurgiske avdelings arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, og da særlig sett i forhold til arbeidet med overvåkning og forebygging av sykehusinfeksjoner.
• Hvorvidt virksomheten har et infeksjonskontrollprogram, og med særlig fokus på:
• Hvorvidt virksomheten har etablert tiltak for å forebygge alvorlige sykehusinfeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier, (MRSA), samt
• Hvorvidt virksomheten har etablert tiltak for å sikre en faglig forsvarlig håndhygiene.

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt sykehuset v/ direktøren den 27.01.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 25.02.99.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 22.02.99 fra Ringerike sykehus v/direktøren.

Program for tilsynsbesøket, (etter at dato for tilsynsbesøk var endret et par ganger), med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt sykehuset den 19.03.99.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 20.04.99, og besto av:

8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

Avvik 1

Ringerike sykehus har ikke et slikt Infeksjonskontrollprogram som det stilles krav om.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-1, (jf. § 2-2).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Sykehuset har en rekke prosedyrer / retningslinjer av god kvalitet som vedrører sykehushygiene, og flere av disse omfatter infeksjonsforebyggende tiltak. Det foreligger imidlertid ikke skriftlige prosedyrer / retningslinjer for samtlige av de områder som forskriften § 2-2, pkt b), nr. 1 - 3, stiller krav om. Forskriften § 2-2 stiller minimumskrav til hva Infeksjonskontrollprogrammet i henhold til § 2-1 skal inneholde.
• Det varierer hvor godt de skriftlige prosedyrene / retningslinjene er gjort kjent for de ulike personellgruppene.
• Sykehuset har en Handlingsplan for utarbeiding av et fullstendig Infeksjonskontrollprogram i henhold til forskriftens krav. Det er imidlertid ikke angitt i Handlingsplanen når de forhold / områder som det ennå ikke er startet opp arbeid med forventes ferdigstilt.

Avvik 2

Ringerike sykehus, Kirurgen 1, har ikke isolat.

Dette er avvik fra lov om sykehus m.v av 19.06.69, nr. 57, § 18, om krav til faglig forsvarlig virksomhet, samt Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2, pkt b), nr 2. Forskriften stiller krav om skriftlige retningslinjer for isolering av pasienter med infeksjoner som medfører fare for at andre kan bli smittet. Dette forutsetter at isolering kan skje på faglig forsvarlig måte, og at de fysiske forhold er tilrettelagt for dette.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved behov for isolering av pasienter, (herunder pasienter med alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier, MRSA), må man ta i bruk enerom, eventuelt også tomannsrom, som ikke er utformet med henblikk på isolering av pasienter som byr på smittefare.
• På rom som anvendes når det er behov for isolering av pasienter er det ikke fysisk / praktisk tilrettelagt for en faglig forsvarlig hygiene. Håndvaskene er av eldre årgang, og har skrukraner. Et fåtall av vaskene har blandebatteri, og disse lar seg ikke stenge ved hjelp av albuen. Flere vasker hadde sprekkdannelser. En rekke vasker var også så slitt at emaljen var borte fra større områder på vasken.
• Enerom som benyttes når det foreligger behov for isolering har ikke separat dusj / toalett.
• Forgangen til enerom, (gang mellom korridor og pasientrom), som benyttes ved behov for isolering, kan ikke anses for å fungere som tilfredsstillende "sluse". Det er her utgangsdør (nødutgang) til tilstøtende trappegang.
• Ikke alle rom som må anvendes når det foreligger behov for isolering har forgang ut mot korridoren.

Avvik 3

Ved Ringerike sykehus, Kirurgen 1, rapporteres brudd på krav til faglig forsvarlig håndhygiene.

Dette er avvik fra lov om sykehus m.v av 19.06.69, nr. 57, § 18, om krav til faglig forsvarlig virksomhet, samt Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2, pkt b), nr. 2, som stiller krav om at det foreligger skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Sykehuset har skriftlige prosedyrer for både håndvask, bruk av hånddesinfiserende midler, samt hudpleie, som alle er i henhold til god, forsvarlig praksis, (jf forskriften § 2-2, pkt. b), nr. 2). Det rapporteres imidlertid en rekke tilfeller av brudd på prosedyrene for god håndhygiene i forbindelse med pasientkontakt, og det opplyses at dette særlig skyldes mangelfull fysisk tilrettelegging for å overholde god håndhygiene.
• Befaringen viste at håndvaskene er av eldre årgang, og at de gjennomgående er i dårlig stand. Det overveiende flertall av vaskene har eldre skrukraner. Et fåtall av vaskene har blandebatteri. Det ble bare observert en vask hvor blandebatteriet er utformet slik at det går an å skru av kranen ved å bruke albuen.

Avvik 4

Bygningsmessige og andre fysiske forhold ved Ringerike sykehus, Kirurgen 1, har ikke en faglig forsvarlig hygienisk og sanitær standard.

Dette er avvik fra lov om sykehus m.v av 19.06.69, nr. 57, § 18, om krav til faglig forsvarlig virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Håndvaskene på avdelingen, herunder pasientrommene, pasientenes bad og toalett, er gjennomgående i dårlige stand, og er upraktiske i hygienisk sammenheng. Det overveiende flertall av vaskene på avdelingen har eldre skrukraner. Vaskene er nedslitt, og en rekke av dem har sprekkdannelser. Emaljen er på mange vasker slitt bort på store områder. På et fåtall vasker er det montert blandebatteri. Det ble bare observert en vask på avdelingen hvor blandebatteriet er utformet slik at det går an å skru av kranen ved å bruke albuen. Toaletter for pasienter (herretoalettet) hadde ikke håndvask på de enkelte toalettavlukker. Håndvaskene var plasser utenfor, i egne avlukker. Disse er ikke tilpasset for rullestolbrukere.
• Bad / toalett for pasienter var til tross for flislegging slitt, og hadde fugtskader og soppbelegg. Malingen flasset av taket i dusjen på badet. Sprekker i gulvet var provisorisk reparert.
• Rom / arealer ved avdelingen bærer gjennomgående preg av stor slitasje, selv om noen utbedringer / noe oppussing har funnet sted. I likhet med vaskene har vegger sprekkdannelser.

Anmerkning 1

I forbindelse med tilsynet fremkom det at det varierer hvor godt de prosedyrene man har, som vedrører smittevern, er gjort kjent blant de enkelte ansatte, og de ulike personellgrupper. Sykehuset og avdelingen bør vurdere hvilke hensiktsmessige tiltak som kan iverksettes for å gjøre prosedyrene kjent, herunder finne frem til systemer som gjør det lett å finne raskt frem til aktuelle prosedyrer ved behov. Det vises til hva som fremgår av vedlegg 3 vedrørende fremlagte prosedyrepermer, samt hva som ble observert under befaringen.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd, samt øvrige bestemmelser i helselovgivningen som pålegger utarbeiding av bestemte prosedyrer / retningslinjer, (herunder Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2, pkt b), forutsetter at prosedyrene / retningslinjene gjøres kjent for de som internkontrollsystemene er aktuelle for.

Anmerkning 2

Det hersker uklarhet om hygienekomitèens, samt den smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleiers oppgaver og funksjon. Sykehuset bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å få dette avklart og gjort kjent for de involverte, samt institusjonens øvrige ansatte.

Anmerkning 3

Det er i liten grad foretatt registreringer av sykehusinfeksjoner ved avdelingen, og de som er foretatt er i første rekke prevalensregistreringer. Disse foretas skjelden, og er først blitt analysert etter to til tre måneder.

Det gis tilbakemelding til operasjonsavdelingen fra sengepost om postoperative infeksjoner, men noen løpende registrering av sykehusinfeksjoner foretas ikke ved avdelingen med henblikk på analysering og eventuell avvikshåndtering på generell basis.

Sykehuset bør vurdere hvordan systemet for registrering, melding, rapportering og analysering av sykehusinfeksjoner kan utvides og forbedres. I henhold til Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-2, pkt a), første, annet og tredje pkt, (jf. § 2-1), stilles det krav om infeksjonsovervåkning, og registreringsplikten m.v er ikke avgrenset til prevalensundersøkelser.

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om sykehus m.v av 19.06.69, nr. 57
3. Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05.08.94, nr. 55
4. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Ringerike sykehus til Fylkeslegen den 22.02.99, og som ble fremlagt for Fylkeslegens revisjonsteam den 20.04.99:

Oversendt den 22.02.99:

• Handlingsplan for infeksjonskontroll Ringerike sykehus
• Enkelte prosedyrer / retningslinjer som vedrører smittevern ved Ringerike sykehus
• Organisasjonskart
• Oversikt over medlemmer av ledende kvalitetsutvalg, Ringerike sykehus
• Oversikt over personell ved Ringerike sykehus, Kirurgisk avdeling
• CFU-målinger, Operasjonsavdelingen, 1998 (luftkvalitet)
• 1262 ATTEST til damp (Sterilsentralen)
• Buskerud fylkeskommunes Smittevernplan, 1998 (utkast)

Fremlagt den 20.04.99:

• Samtlige prosedyrer som omhandler infeksjonsovervåkning / infeksjonsforebyggende tiltak (Infeksjonskontrollprogrammet)
• De tre siste registreringer av sykehusinfeksjoner ved Kirurgisk avdeling, (oktober/november 1998)
• To prevalensundersøkelser ved Kirurgisk avdeling, (mai og oktober 1998)

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED RINGERIKE SYKEHUS, KIRURGISK AVDELING, 20.04.99: