INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2, nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet en vurdering av følgende områder:

• Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.
• Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Hva som er status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Ringerike.
• Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik: 1) Det er ikke utarbeidet individuelle planer for alle barn og unge som er til behandling ved BUPP, Ringerike.

I tillegg til avviket ble det gitt to (2) merknader: 1) Det bør vurderes hvordan tilbakemeldingene til alle som settes på venteliste kan bli mer konkrete, slik at dette kan bidra til større grad av forutsigbarhet / forventningsavklaring med hensyn til ventetid.

2) Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene både i enkeltsaker og generelt.

Dato: 21.10.2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike sykehus HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP, Ringerike) i perioden 01.07.2002 (varsel ble sendt Ringerike sykehus HF v/direktøren) – 01.10.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Buskerud har besluttet at det skal føres tilsyn med hver av de tre (3) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende disse – til sammen seks (6) kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner). Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Formålet er også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg vurderes samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Dette siste blir vurdert i særskilte rapporter.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Alle henvisninger registreres ved mottak, samme dag. Registrerte henvisninger føres inn i BUP-data, i tillegg til en egen, manuelt ført protokoll. Henvisningene legges etter dette i egen mappe for å bli vurdert av inntaksteamet i deres neste møte. Ikke alle henvisninger blir foretatt på det skjema som er anbefalt tatt i bruk av BUPP, Ringerike. Ved mangel på opplysninger blir imidlertid dette etterspurt umiddelbart. Den samme, eller påfølgende dag, blir det sendt melding til de foresatte/den unge om at henvisningen er mottatt.

Det er opprettet et inntaksteam som består av avdeligsleder, to behandlere (som skal rullere) og sekretær. Inntaksteamet har møte en gang pr uke. I møtet vurderer og prioriterer inntaksteamet de henvisninger som er mottatt, og fordeler disse mellom de to behandlingsteamene som er opprettet ved Ringerike sykehus HF, BUPP, og teamet som er lokalisert i Hallingdal regionen.

Inntaksteamet vurderer, på bakgrunn av henvisningene, om det dreier seg om et tilfelle som er tiltrengende øyeblikkelig hjelp (som skal mottas innen 24-timer) dersom dette ikke allerede er gjort ved mottak av henvisningen. Det opplyses at det ikke er etablert et system som fullt ut kan sikre at alle henvisninger blir gjennomgått, dersom det går noen dager fra henvisninger er mottatt og registrert, til den behandles i inntaksmøtet. Hittil har det imidlertid ikke oppstått situasjoner hvor det å fange opp øyeblikkelig hjelp tilfeller, eller feilsendinger, har sviktet. Tilfeller som vurderes som øyeblikkelig hjelp blir formidlet videre til Ungdomsseksjonen ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i Drammen, som tar hånd om alle øyeblikkelig hjelp tilfeller som omhandler barn/unge i fylket, uavhengig av alder.

Saker som skal gis prioritet tas hånd om så raskt forholdende tilsier det. Normalt skjer dette innenfor et tidsrom fra 2-4 dager og opp til 1-2 måneder. Vurderingssamtaler tas ved behov (av inntaksteamet eller behandlere) i de tilfeller hvor det er behov for å innhente supplerende opplysninger, eller for å vurdere alvorlighetsgrad. Saken kan på bakgrunn av dette bli fulgt opp umiddelbart. Inntaksteamet får i slike tilfeller underretning.

Prioriterte saker som tas umiddelbart settes ikke på venteliste.

Tilbakemeldinger til foresatte/den unge blir gitt innen 2 til 7 virkedager etter at vurdering / prioritering er gjort av inntaksteamet. Henvisende leger og barnevernet (dersom dette er henvisende instans) får alltid kopi av tilbakemeldingen. Også andre (som ikke har henvisningsrett) kan få kopi, bl.a PPT/helsesøster/skole, dersom det fremgår av henvisningen at det er disse instansene som i praksis har initiert henvisningen, og som er de som skal følge opp i kommunen.

I tilbakemeldingene opplyses det at man er satt på venteliste. Det er imidlertid ikke et system som sikrer at alle får underretning om forventet ventetid. Opplysninger om forventet ventetid blir gitt i de tilfeller hvor det er foretatt en prioritering som tilsier en ventetid på opp til 2 til 3 måneder. Det samme gjelder tilfeller hvor det forventes en ventetid opp mot 6 måneder. Dette siste gjelder utredningssaker (tilfeller hvor det foreligger mistanke om ADHD-problematikk, samt anmodninger om nevrologiske utredning). Ved forventet ventetid fra 2 eller 3 til 6 måneder gis det ikke opplysninger om forventet ventetid. I tilbakemeldingene blir det heller ikke opplyst hvem som vil bli behandler, eller om annen kontaktperson ved BUPP, Ringerike.

Ventelistene ved BUPP, Ringerike er til enhver tid oppdaterte. Det er ikke forventet ventetid ut over 6 måneder, men det fremgår ikke av listene hvem som er prioriterte eller ikke prioriterte pasienter. Prioritering av henvisninger skjer i samsvar med kriterier som er anbefalt fra bl.a Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening / Norsk psykologforening.

De kriterier som følges er kjent blant de ansatte. BUPP, Ringerike har stilt spørsmål ved hvorfor de får så få henvisninger av barn under 10 år.

Plikten til å utarbeide individuelle planer er kjent. Det gjenstår imidlertid opplæring i hvordan en plan skal utarbeides. Videre er man ikke kommet i gang med å finne frem til et system som kan bidra til at kommunene / BUPP, Ringerike inngår samarbeid ved utarbeiding av individuell plan.

Ved BUPP, Ringerike er det utarbeidet en mal for individuelle planer som er kjent og delvis tatt i bruk i 6 til 7 saker. De utkast til individuelle planer som forelå var imidlertid ikke ferdigstilt. Malen for individuell plan er allerede endret en gang, og det er tenkt at den på bakgrunn av de erfaringer man gjør, skal evalueres ved utgangen av året.

BUPP, Ringerike gir veiledning overfor kommunene i enkeltsaker både ved anmodning, og

der BUPP ser at det er behov for dette. Ved behov deltar man i ansvarsgrupper, sammen med bl.a representanter for kommunenes hjelpeapparat.

Det avholdes også enkelte temakurs for kommunene. Det opplyses at veiledningen kan bedres, men at dette kan innebære problemer, bl.a i forhold til kapasiteten til å gi direkte pasientbehandling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra BUPP, Ringerike, til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 19.07.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 01.10.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 06.09.2002), samt annen dokumentasjon som det i løpet av tilsynsbesøket ble fremlagt kopi av.

Annen korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn (01.07.2002) og brev med bl.a program for tilsynet (06.09.2002) fra Fylkeslegen til BUPP, Ringerike.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til Sykehuset Buskerud HF v/direktøren den 01.07.2002. Program for tilsynet ble sendt til virksomheten den 06.09.2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt i BUPP sine lokaler i Arnegårdsveien 5, Hønefoss, den 01.10.2002.

Intervjuer
Fem (5) personer ble intervjuet (se nedenfor, kapittel 6).

Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Dokumenter som ble fremlagt / gjennomgått fremgår av kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 01.10.2002.

Område 1: Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Merknad

Det bør vurderes hvordan tilbakemeldingene til alle som settes på venteliste kan bli mer konkrete, slik at dette kan bidra til større grad av forutsigbarhet / forventningsavklaring med hensyn til ventetid.

Merknaden er gitt på grunnlag av følgende observasjoner:

• Familien / henvisende instans gis alltid melding om at barnet/den unge er satt på venteliste, men alle får ikke opplysninger om forventet ventetid: Det opplyses om ventetid fra 2 til 3 måneder, samt at utredningssakene har en forventet ventetid med opp til 6 måneder. De som kan forvente å måtte stå på venteliste fra 2 til 6 mnd, får imidlertid ingen opplysninger om dette.
• Det gis ikke opplysninger om hvem som er forventet behandler, eller om hvem som eventuelt er kontaktperson ved spørsmål, opplysninger om endringer m.v ved BUPP, Ringerike.

Område 2: Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Vi viser til omtale i kapittel 2 ovenfor.

Område 3: Status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Ringerike.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader. Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor av kapittel 2.

Avvik

Det er ikke utarbeidet individuelle planer for alle barn og unge som er til behandling ved BUPP, Ringerike.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jf lov av 02.07.99, nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.v § 2-5 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 06.08.2001, nr 676 om individuelle planer §§ 5 og 6 (plikt til å utarbeide individuelle planer)

jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte ikraft 01.07.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det bare er utarbeidet utkast til 6 – 7 individuelle planer ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Ringerike. Planene er ikke ferdigstilt, og de inneholder ikke fullt ut de krav som forskriften om individuelle planer, § 6, stiller.
• Plikten til å utarbeide planer er kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v.
• Det foreligger en mal for individuelle planer, men denne er i begrenset grad tatt i bruk.
• Det foreligger ingen konkret plan for å få malen implementert, selv om det er forutsatt at det på bakgrunn av erfaringer som gjøres skal foretas en evaluering ved utgangen av året.
• Det er ennå ikke iverksatt samarbeid mellom tilhørende kommuner og BUPP, Ringerike, for å eventuelt utarbeide en sammenlignbar mal.

Område 4: Om BUPP, Ringerike, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en (1) merknad.

Merknad

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene, både i enkeltsaker og generelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det gis veiledning til kommunene, særlig i enkeltsaker, men også på generelt grunnlag. Veiledningen er imidlertid ikke satt i system, og den kan i begrenset grad dokumenteres, utover hva som fremgår av pasientjournalene knyttet til den enkelte sak.
• Veiledning som gis ved anmodning kan være tilfeldig, avhengig av hvem som er henvisende instans, og om disse tar kontakt.
• Det avholdes årlig kurs for kommunene, knyttet til avgrensede tema. Det varierer imidlertid hvilke personer / instanser i kommunene som deltar på disse kurs, alt avhengig av kontinuitet i personellgruppene i kommunene, om det eksisterer utpekte kontaktpersoner/instanser, og avhengig av om den til enhver tid gjeldende organisering i kommunene (hva gjelder ansvar for tiltak/tjenester overfor barn/unge med psykiske problemer) er gjort kjent for BUPP, Ringerike.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor).

Observatør ved tilsynet var rådgiver Anka Langeby, Fylkeslegen i Buskerud.