INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Status for arbeidet med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder hvordan fengselshelsetjenesten er organisert.
• Hvordan kommunen som sådan og fengselshelsetjenesten spesielt sikrer at de innsatte i Ringerike fengsel får tilgang til nødvendig helsehjelp.
• Om legemiddelhåndteringen i Ringerike fengsel er i henhold til forsvarlighetskravet og forskrift om legemiddelforsyningen i kommunene.
• Hvordan de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger sikres.

Ringerike fengsel er lokalisert til Tyristrand i Ringerike kommune. Fengselet har plasser for 160 innsatte. Ved tilsynet var det 135 innsatte. Tilsatte i fengselshelsetjenesten (lege, sykepleiere og fysioterapeut) har sammen med tannlege egnede og tilfredsstillende utstyrte lokaler som er samlet i en egen avdeling. Tjenesten har edb-basert pasientjournal. Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik og gi tre (3) merknader. Avviket var: 1) Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten. Fylkeslegen hadde tre (3) merknader: 1) Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, og da særlig psykiatritjenesten, opplyses å ikke dekke det behov som etter fengselshelsetjenestens faglige vurdering anses å foreligge. Det bør vurderes hvilke tiltak som eventuelt kan iverksettes for at annenlinjetjenesten kan bedre dette. 2) Kommunen bør vurdere om de ulike bemyndigelser til legemiddelutdeling, til henholdsvis betjenter og førstebetjenter, i større grad kan tydeliggjøre hva den konkrete bemyndigelse innebærer. 3) Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes innen fengselshelsetjenesten, slik at helsepersonell og deres medhjelpere blir bevisst at medhjelpere (bl.a tolker og fengselsbetjenter) er pålagt de samme plikter som helsepersonell i henhold til helselovgivningen (bl.a taushetsplikt), samt at helsepersonellet er bevisst sine plikter når de benytter medhjelpere.

Dato: 03.07.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av fengselshelsetjenesten i Ringerike kommune i perioden 09.04.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 19.06.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Ringerike kommune, Ringerike fengsel). Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/avdelingssykepleier Elsa Engen den 25.06. s.å. Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen den 03.07.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og inngår som en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre med fengselshelsetjenesten i minst to fengsler i de respektive fylker i første halvår 2001. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomføre tilsynet ved samtlige fengselsanstalter i fylket (Ringerike, Drammen og Hassel fengsler).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, eventuelt også ved befaring og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for ett avvik og tre merknader. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Ringerike fengsel har 160 plasser med eneceller, fordelt på fire avdelinger (A, B, C og D). Fengselet er lokalisert til Tyristrand i Ringerike kommune. Samtlige celler har egen dusj og toalett. Håndvasken benyttes til både personlig hygiene og oppvask. Fengselet har både varetektsfanger og innsatte som sitter på dom.

Fengselshelsetjenesten i Ringerike kommune er organisatorisk underlagt Helsetjenesten. Medisinsk-faglig og administrativt ansvar er plassert og kjent. Dette gjelder også systemansvaret. Tilsatte i fengselshelsetjenesten (lege, sykepleiere og fysioterapeut) har sammen med tannlege egnede og tilfredsstillende utstyrte lokaler som er samlet i en egen avdeling. Ved fengselshelsetjenesten er det stillingshjemmel for en lege på heltid, som for tiden er fast besatt med lege i 20 prosent stilling og vikarlege i samme prosentandel. Det er tilsatt en avdelingssykepleier i 100% stilling og tre sykepleiere i henholdsvis 100%, 80% og 40% stilling. I tillegg er det tilsatt fysioterapeut i hel stilling. Fengselet har tilknyttet psykiater i engasjement, 4 timer/uke. Helseavdelingen er betjent av sykepleier og fysioterapeut alle hverdager mellom kl. 07.15 og 14.45. Legene og psykiateren har faste ukentlige kontortider svarende til stillingsandelene. Tannhelsetjenestebehovet sikres gjennom at tannlegekontoret i helseavdelingen betjenes to dager ukentlig. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste bistår ved behov der innsatte har behov for pleie.

Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, og da særlig psykiatritjenesten, opplyses å ikke dekke det behov som etter fengselshelsetjenestens faglige vurdering anses å foreligge. Ved fengselet har man imidlertid psykiater tilgjengelig 4 timer/uke. Vedkommende gir råd og veiledning til fengselshelsetjenesten og betjenter, samt behandling av innsatte.

Det er etablert et system som sikrer at nyinnsatte blir innkalt til sykepleier 1-2 dager etter innsetting. Ved innsetting blir de gjort kjent med fengselshelsetjenestens tilbud, og hvordan man ved senere behov får kontakt med denne. Systemet sikrer også at de innsatte ved behov raskt kan få kontakt med lege etter innsetting. Det er utarbeidet et skjema for helseopplysninger, som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten. Denne meldingen danner utgangspunkt for helsetjenestens kontakt med nyinnsatte.

At en innsatt tar kontakt med helsetjenesten vil være kjent for fengselets ansatte, men det er etablert et system som sikrer at det ikke behøver å bli gjort kjent hva den innsatte eventuelt tar kontakt for, dersom den innsatte ikke ønsker dette. Skjema hvor man melder fra om kontaktbehov kan fremsettes i lukket konvolutt, og det behøver heller ikke angis grunn når man søker kontakt med fengselshelsetjenesten.

Fengselshelsetjenesten har et godt dokumentasjonssystem, herunder edb-basert pasientjournal, som bl.a sikrer nødvendig samhandling ulike profesjonsgrupper imellom. Journalene er ikke tilgjengelig for uvedkommende. I tillegg til elektronisk basert journal befinner det seg en journalmappe for papirbaserte, supplerende pasientopplysninger (epikriser, laboratoriesvar m.v.) i låsbart skap i Helseavdelingen.

Når det oppstår akutte behov for helsehjelp, kontakter betjentene Helseavdelingen i dennes åpningstid. Resten av døgnet og i helger benyttes den kommunale legevakten, som kommer ved behov. Det er utarbeidet egen instruks, som skal følges når legevakten kontaktes.

Et flertall av fengselsbetjentene opplyses å ha gjennomgått nødvendig opplæring i medikamenthåndtering og er gitt personlig bemyndigelse av fengselslegen til å forestå medikamentutdeling. Førstebetjentene er gitt utvidet opplæring og personlig bemyndigelse til i tillegg å kunne gi enkelte legemidler ved abstinens i standard dosering uten først å måtte kontakte lege.

Innsatte som bruker medikamenter får dette istandgjort i ukesdosetter av sykepleier. Det er etablert en rutine som sikrer at sykepleierne kontrollerer hverandre når de foretar doseringen i ukesdosettene.

Hovedregelen er at ingen medikamenter oppbevares på cellene (med unntak av enkelte livsnødvendige medikamenter). Medikamenter utdeles av sykepleier til innsatte på avdeling A på dagtid, og av betjentene resten av døgnet, samt i helger og høytider. På øvrige avdelinger utdeles medikamenter hele døgnet, samt i helger og høytider, av betjentene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt Fylkeslegen henholdsvis den 11.05. og 05.06.2001 (mottatt henholdsvis 15.05. og 07.06.2001) var:

• Organisasjonsplan for Helseavdelingen.
• Årsrapport 2000.
• Personelloversikt.
• Rutiner for innkomstsamtaler.
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering.
• Oversikt over fengselsbetjenter som har fått opplæring i legemiddelhåndtering.
• Utkast til funksjonsbeskrivelser for ansatte i Helsetjenesten, Ringerike fengsel.
• Fengselets instruks for Helsetjenesten.

Dokumenter som ble fremlagt den 19.06.2001 var:

• Utskrift av to pasientjournaler (den sist og den lengst innsatte).
• Fire medisin-kardex (de lengst innsatte).
• Kopi av to personlige bemyndigelser for legemiddelhåndtering, utferdiget av fengselslegen for henholdsvis betjent og førstebetjent, på bakgrunn av kurs i legemiddelhåndtering på henholdsvis 3 og 6 timer.
• Det samlede internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten:

• Skjema for utfylling av helseopplysninger ved innsettelse.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.04.2001. Tidspunkt for tilsynsbesøk ble fastsatt til 19.06.2001. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 15.05.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av henholdsvis 11.05. og 07.06.2001 fra Ringerike kommune v/avdelingssykepleier Elsa Engen.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt den 19.06.2001.

Intervjuer med seks (6) personer ble foretatt samme dag (19.06.2001).

Verifikasjoner: Det ble ved tilsynsbesøket 19.06.2001 fremlagt ytterligere dokumentasjon enn den som ble oversendt den 11.05. og 07.06.2001. Fylkeslegen i Buskerud hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Ved befaringen ble følgende lokaler i helseavdelingen besiktiget: Legekontor, skiftestue, laboratorium, tannlegekontor, medisinrom (med låsbare medisinskap) og avdelingssykepleiers kontor. På sistnevnte kontor befant det seg låsbart arkivskap for mapper med supplerende dokumentasjon til den edb-baserte journal (mottatte epikriser, røntgensvar og annen dokumentasjon som ikke er registrert direkte i den elektroniske pasientjournalen), samt enkelte lover, retningslinjene for legemiddelhåndteringen i Ringerike fengsel, grønn ringperm "Rutiner, Skjema, Instruks" og "Faglig veileder for fengselshelsetjenesten ", Veileder nr 3-87 (IK-2248). Det ble også foretatt befaring av vaktrom for betjentene ved avdeling A (innkomst- og sikkerhetsavdeling) der spesialbygget, låsbar medisintralle befant seg. Trallen inneholdt bl.a. medisin-kardex og istandgjorte ukesdosetter. En standard utstyrt enecelle med dusj/toalett/håndvask, ble besiktiget ved besøket i avdeling A. Revisjonsteamet hadde ingen merknader til det som ble observert under befaringen.

Sluttmøte ble avholdt den 19.06.2001 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/avdelingssykepleier Elsa Engen den 25.06.2001. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 04.07.2001. Kommentarer ble mottatt den 28.06.2001 ved ekspedisjon av 27.06.2001 fra Ringerike kommune v/helseleder. Det er foretatt mindre endringer i den endelige rapporten på bakgrunn av de kommentarer som ble gitt.

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen for oppfølging av avviket den 03.07.2001.

Område 1:

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder organiseringen av fengselshelsetjenestetilbudet.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd som stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Det foreligger enkelte retningslinjer og arbeidsbeskrivelser. Disse er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har utarbeidet dem, eller om de er godkjent. Det angis ikke når de eventuelt skal revideres. Prosedyrer ble ikke fremlagt ved revisjonen. Det som ble fremlagt utgjør ikke et samlet, helhetlig internkontrollsystem.
• Kunnskap om lover og forskrifter som er sentrale for fengselshelsetjenesten varierer. Enkelte lover var tilgjengelige, men kjennskapet til hvor de finnes varierer. Medikamenthåndteringsreglementet for Ringerike fengsel (som bygger på legemiddelhåndteringsforskriften) var imidlertid kjent for alle.
• Det foreligger ikke et system som kan bidra til å sikre avvikshåndtering i fengselshelsetjenesten. Avvik innen legemiddelhåndteringen blir imidlertid registrert i medisin-kardex og samtidig meldt sykepleier, eventuelt legevakt. Det er ikke etablert et system som sikrer videre oppfølging av disse registreringene for analyse med henblikk på forebyggende tiltak, og det finnes ikke noe system for registrering av andre typer avvik.
• Det foreligger ingen skriftlig plan for utarbeiding av et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten som viser hva som gjenstår av arbeid, hvem som har ansvar for å se til at det blir gjort, samt tidsfrister.
• Det foreligger ikke et system som sikrer at relevant dokumentasjon enkelt kan fremskaffes og fremlegges ved behov, for eksempel kopier av de personlige bemyndigelser som er gitt til betjenter i forbindelse med legemiddelhåndteringen.

Område 2:

Vurdering av hvordan de innsatte sikres nødvendige helsetjenester

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en (1) merknad.

Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, og da særlig psykiatritjenesten, opplyses å ikke dekke det behov som etter fengselshelsetjenestens faglige vurdering anses å foreligge. Det bør vurderes hvilke tiltak som eventuelt kan iverksettes for at annenlinjetjenesten kan bedre dette.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 6-3, første ledd som omhandler krav til kommunen om at tjenester i henhold til bl.a § 1-3, første ledd, nr 1, bokstav e (fengselshelsetjenesten) skal utføres på faglig forsvarlig måte. Enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i en kommune (herunder innsatte i fengsler) har rettskrav på å få dekket sitt nødvendige helsetjenestebehov på forsvarlig måte (§ 2-1, første ledd). Kommunen har rettslig plikt til å dekke behovet for primærhelsetjenester (§ 1-1). Rettskravet på nødvendige, forsvarlige tjenester følger også av pasientrettighetsloven § 2-1, første og annet ledd, uavhengig av om tjenestene skal gis på første- eller annenlinjetjenestenivå, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 (krav til forsvarlighet).

• Det uttales at innsatte ikke får tilstrekkelig, nødvendig kontakt med og behandling av psykiater/psykolog i annenlinjetjenesten. Problemet med samhandlingen med annenlinjetjenesten oppleves å dreie seg om mangel på konkrete behandlingstilbud til innsatte som henvises for dette.
• Det tilbud som gis av psykiater i fengselet oppleves i timeomfang på langt nær tilstrekkelig til å dekke det behov som denne gruppen av innsatte har for psykiatrisk behandlingstilbud.

Område 3:

Vurdering av om Ringerike kommune, fengselshelsetjenesten, har utarbeidet et system for tilfredsstillende legemiddelhåndtering.Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at kommunen og fengselshelsetjenesten ikke har iverksatt nødvendige tiltak hva gjelder legemiddelhåndteringen. Det ble imidlertid gitt en (1) merknad.

Kommunen bør vurdere om de ulike bemyndigelser til legemiddelutdeling, til henholdsvis betjenter og førstebetjenter, i større grad kan tydeliggjøre hva den konkrete bemyndigelse innebærer.

Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-3, første ledd om krav til faglig forsvarlig virksomhet, og Sosialdepartementets forskrift av 18.11.87, nr 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste, se særlig § 8, nr 4, annet og tredje pkt.

• Det er utarbeidet "Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Ringerike fengsel". Disse retningslinjene er oversiktlige og er kjent for fengselshelsetjenesten og fengselsbetjentene.
• Utdeling av legemidler (i henhold til forordning av lege) foretas av betjenter som opplyses å ha skriftlig bemyndigelse, med unntak av utdeling på dagtid hverdager til innsatte på avdeling A, som foretas av sykepleier.
• Ordinering og utdeling dokumenteres i medisin-kardex.
• Liste over fengselsbetjenter som oppgis å ha bemyndigelse var fremlagt.
• Ved forespørsel til helsetjenesten ble det fremlagt kopi av personlig bemyndigelse til henholdsvis en betjent og en førstebetjent. Ordlyden i disse bemyndigelsene henviste til retningslinjene for legemiddelhåndtering, punkt 9 og 10. Av retningslinjene fremgår det at førstebetjenter også har bemyndigelse til å gi enkelte legemidler ved abstinens i standard dosering uten først å måtte kontakte lege, i tillegg til den bemyndigelse betjenter har til å dele ut legemidler fra dosett. Denne forskjell fremgår ikke direkte av bemyndigelsen.

Område 4:

Vurdering av Ringerike kommune og fengselshelsetjenestens sikring av de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger.På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad.

Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes innen fengselshelsetjenesten, slik at helsepersonell og deres medhjelpere blir bevisst at medhjelpere (bl.a tolker og fengsels-betjenter) er pålagt de samme plikter som helsepersonell i henhold til helselovgivningen (bl.a taushetsplikt), samt at helsepersonellet er bevisst sine plikter når de benytter medhjelpere.

Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger, jf lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-6 om taushetsplikt, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv § 21 om taushetsplikt, jf § 25 om opplysninger til samarbeidende personell, jf § 5 om bruk av medhjelpere, samt § 16 om den virksomhetsansvarliges plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell og deres medhjelpere kan overholde sine personlige lovpålagte plikter.

• Medisin-kardex oppbevares i låsbar medisintralle. De som deler ut legemidler har tilgang til disse opplysningene.
• Fengselshelsetjenesten benytter tolker ved behov.
• Ansatte i fengselshelsetjenesten og i fengselet er bevisst sin taushetsplikt. Det skilles imidlertid ikke mellom profesjonsbestemt og forvaltningsmessig taushetsplikt.
• Medhjelperes rolle og plikter i henhold til helsepersonelloven er ikke kjent og definert. Helsepersonells plikter når de anvender medhjelpere er heller ikke kjent og definert (jf helsepersonelloven § 5, se § 16).

Oversikt over hvilke personer i Ringerike kommune og ved Ringerike fengsel som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
- ass. fylkeslege / revisjonsleder Rolf B Winther
- seniorrådgiver / revisor Ellisiv Hegna
- ass. fylkeslege / revisor Anne Wenche Lindboe