INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• kommunens organisering av skolehelsetjenesten og status for skolehelsetjenestens arbeid med internkontrollsystemer
• hvordan gjennomføring av helseundersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten sikres
• skolehelsetjenestens rolle i forbindelse med tiltak for utsatte grupper i grunnskolen og den videregående skole
• kommunen og skolehelsetjenestens helseovervåkning.

Det er 20 grunnskoler og to videregående skoler i kommunen som har 30.000 innbyggere. Fra 1994 til høsten –99 har det ikke vært skolehelsetjeneste i henhold til krav som stilles. Etter at tjenesten er startet opp på ny er man kommet godt i gang med gjenoppbyggingen, og det er iverksatt arbeid med å utarbeide et internkontrollsystem. Kommunen har en kompetanseplan som bl.a har bidratt til å rekruttere helsesøsterfaglig kompetanse. Faglig veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten er kjent for de som arbeider i tjenesten. Administrativt ansvar er plassert og kjent. Siste skoleår har man hatt et prosjekt ved Vang skole hvor fysioterapitjeneste har blitt forsøkt integrert. Medisinsk-faglig ansvar var ved tilsynet ikke plassert, annet enn ved de videregående skoler. Grunnskolene hadde ikke legetjeneste som fungerer. Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for fire (4) avvik: 1) Kommunen har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten, og skolehelsetjenesten har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem. 2) Det medisinsk-faglige ansvar er kun kjent ved de videregående skoler, ved øvrige skoler blir medisinsk-faglige oppgaver ikke ivaretatt i praksis. 3) Undersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten utføres ikke i samsvar med anbefalinger gitt i Veilederen (IK-2617) som gir en angivelse av den faglige standard i bl.a skolehelsetjenesten. 4) Oppgaver som skolehelsetjenesten er forutsatt å skulle ivareta overfor utsatte grupper blir ikke ivaretatt. Fylkeslegen hadde en (1) merknad: Kommunen bør vurdere hvilke systematiske tiltak som kan iverksettes innen skolehelsetjenesten for å få oversikt over sykelighet og helsetilstand blant skoleelever, og over miljøfaktorer som er eller kan være en helserisiko.

Dato: 15.05.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Ringerike kommune i perioden 01.03.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 03.05.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Ringerike kommune). Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen den 15.05.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn besluttet at landets fylkesleger skulle gjennomføre med skolehelsetjenesten i minst to kommuner i først halvår i år 2000. I Buskerud ble det gjennomført tre tilsyn. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomføre tilsynet i ytterligere tre kommuner i Buskerud (Ringerike, Kongsberg og Lier kommuner).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Systemrevisjonen i Ringerike kommune omfattet de to videregående skolene, skolehelsetjenesten ved Tyristrand og Stranden skoler, samt Vang skole. Ved revisjonen ble det ikke foretatt befaring i skolehelsetjenestens lokaler.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for fire avvik og en merknad. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Skolehelsetjenesten i Ringerike kommune, som har ca 30.000 innbyggere, er organisatorisk underlagt Helsetjenesten i kommunen. Kommunens organisasjon og administrasjon er under omorganisering. Det er 20 grunnskoler (hvorav en privat) og to videregående skoler i kommunen. Kommunen har i tillegg etablert en helsestasjon for ungdom. Elever ved en folkehøyskole som ligger i kommunen har tilbud om å benytte denne.

Fra 1994, frem til høsten 1999, var det ikke i funksjon en skolehelsetjeneste i kommunen som var i samsvar med lov og forskriftskrav, samt anbefalinger gitt av helsemyndighetene på bakgrunn av forsvarlighetskravet. Kun enkelte pålagte oppgaver (som vaksinasjon) ble gjennomført i denne perioden.

Helsesøstertjenesten var ved tilsynet kommet godt i gang med gjenoppbyggingen av tjenestetilbudet. Skolehelsetjenestens administrative ledelse er lagt til sjefhelsesøster. Dette er kjent i organisasjonen.

Kun skolehelsetjenesten ved de videregående skoler har lege. Ved tilsynet var det ikke kjent for alle hvem som hadde det medisinsk-faglig ansvar ved de øvrige skolene. Medisinsk-faglige oppgaver blir i praksis ikke utført i henhold til anbefalinger, gitt i Veileder for helsestasjons og skolehelsetjenesten (IK-2617, jf IK-2611), som utdyper og konkretiserer forsvarlighetskravet i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd. Det opplyses at en rekke oppgaver, som bl.a i henhold til Veilederen tilligger helsesøstertjenesten, heller ikke blir utført i praksis.

Helsesøstertjenesten i skolehelsetjenesten i Ringerike kommune har startet opp arbeidet med å utarbeide et kvalitets- og internkontrollsystem. Det var ved tilsynet imidlertid få prosedyrer som var blitt utarbeidet, og ingen var godkjent av den instans som godkjenner prosedyrene som deltjenestene i kommunen utarbeider. Ved tilsynet var det imidlertid utarbeidet en detaljert fremdriftsplan som viser hva slags arbeid som gjenstår for å få utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem. Ansvarsplassering og oppgaveplassering fremgår av denne fremdriftsplanen. Det er forutsatt at et helhetlig internkontrollsystem skal foreligge ved utgangen av 2001. Denne fremdriftsplanen omfatter kun oppgaver som tilligger helsesøstertjenesten. Andre faggrupper som har en naturlig funksjon, og som er tiltenkt oppgaver i skolehelsetjenesten, herunder lege- og fysioterapeuttjenesten, omfattes ikke av planen. Det foreligger heller ikke separate fremdriftsplaner for disse faggruppene, og de har ikke utarbeidet et internkontrollsystem for sin tjenesteyting som omhandler skolehelsetjenesten.

Ringerike kommune har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten, men det er utarbeidet et utkast til plan (mars 2001). Det er ikke kjent når denne planen vil bli politisk behandlet og godkjent. Skolehelsetjenesten er svært kortfattet omtalt i kommunens helseplan og i helsetjenestens virksomhetsplan. I disse dokumenter gis det i liten grad en konkretisering av oppgaver og målsetning.

Det varierer hvordan informasjon om skolehelsetjenestetilbudet til skolen, foresatte og elevene blir gitt. Det er imidlertid utarbeidet informasjonsbrosjyrer, og de fleste steder har helsesøster fast trefftid på skolen, eller i lokaler i kort avstand fra denne.

Det er ikke etablert et forum som kan bidra til tverrfaglig/-etatlig diskusjon og samarbeid ved behov. Dersom særskilte behov blir avdekket blir imidlertid elever henvist til fagpersoner og/eller instanser som det er naturlig følger opp. Samarbeid mellom faggrupper og instanser etableres ved påvist eller antatt behov. Det var ved tilsynet ikke etablert et system som bidrar til å sikre at skolehelsetjenesten deltar med råd og veiledning til skolen, den enkelte elev og de foresatte ved integrering av elever med kronisk sykdom og/eller funksjonshemming.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt Fylkeslegen den 23.03.2001 (mottatt 28.03.2001) var:

• Ulike organisasjonskart
• Oversikt over skoler i kommunen
• Oversikt over ansatte i skolehelsetjenesten og hvordan den er organisert
• Helseplan for Ringerike kommune
• Utkast til plan for skolehelsetjenesten
• Virksomhetsplan for Helsetjenesten, Ringerike kommune
• Årsmelding for Helsetjenesten, Ringerike kommune
• Innholdsfortegnelsen i kommunens internkontrollhåndbok
• Skisse for kvalitetssystemet i skolehelsetjenesten
• Kopi av enkelte prosedyrer for skolehelsetjenesten (utkast, ikke godkjent).

Dokumenter som ble fremlagt den 03.05.2001 var:

• Funksjonsbeskrivelser for sjefhelsesøster, helsesøstre og helsestasjonsassistenter
• Utkast til internkontrollpermen for skolehelsetjenesten
• Plan for helsetjenesten til ungdom
• Kommunens kompetanseutviklingsplan
• Håndbok for de som skal søke videre- og etterutdanning i henhold til kompetanseutviklingsplanen
• Oversikt over Opplæringstiltak i Helsetjenesten i 2001 – Helsesøstertjenesten
• Fastlegeordningen. Plan for offentlige legeoppgaver.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 01.03.2001.

Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 29.03.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 23.03.2001 fra Ringerike kommune v/helseleder.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt den 03.05.2001.

Intervjuer med 7 personer ble foretatt samme dag (03.05.2001).

Verifikasjoner: Det ble ved denne revisjonen (av kapasitetsmessige årsaker) ikke foretatt befaring i lokaler tilhørende skolehelsetjenesten.

Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 03.05.2001. Se hva som fremgår av kapittel 3 ovenfor. Fylkeslegen i Buskerud hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Sluttmøte ble avholdt den 03.05.2001 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/sjefhelsesøster den 04.05.2001. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 14.05.2001. Kommentarer ble mottatt den 14.05.2001 ved ekspedisjon av 10.05.2001 fra Ringerike kommune v/helseleder, sjefhelsesøster og kommuneoverlegen. Det ble i brevet gitt kommentarer til kapittel 2 som beskriver virksomheten, samt til enkelte av de observasjoner som lå til grunn for avvikene. Fylkeslegen har, på bakgrunn av kommentarene fra Ringerike kommune, foretatt mindre justeringer av ordlyden i rapporten.

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen den 15.05.2001.

Område 1:

Kommunens organisering av skolehelsetjenesten, og status for skolehelsetjenestens arbeid med internkontrollsystemer.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Kommunen har ikke vedtatt en plan for skolehelsetjenesten, og skolehelsetjenesten har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem.

Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 68 § 2, jf lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66 1-3, første ledd, nr. 1, bokstav c og annet ledd, nr 3, samt Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1776 om helsetjenester i skoler § 4, som omhandler krav om plan for skolehelsetjenesten. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Helsesøstertjenesten er kun kortfattet omtalt i Helseplan for kommunen, mål og oppgaver konkretiseres ikke der. Dette gjelder i stor grad også for omtalen av skolehelsetjenesten i Virksomhetsplanen. Det er utarbeidet et forslag til en detaljert plan for skolehelsetjenesten (mars 2001). Planen er imidlertid ikke politisk behandlet og vedtatt. Det er ikke kjent når dette vil skje.
• Ikke alle kjenner til utkastet til plan for skolehelsetjenesten.

• Det forelå en detaljert fremdriftsplan (angivelse av konkrete oppgaver, oppgave- og ansvarsplassering, samt tidsfrister) for arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for helsesøstertjenesten i skolehelsetjenesten. Fremdriftsplanen omfatter ikke andre faggrupper.
• Ved tilsynet var det ferdigstilt få utkast til prosedyrer for skolehelsetjenesten.
• De utkast til prosedyrer som er utarbeidet omhandler kun helsesøstertjenesten.
• Det kunne ikke fremlegges prosedyrer for legetjenesten i skolehelsetjenesten, eller for andre faggrupper som utfører oppgaver i eller etter anmodning fra skolehelsetjenesten.
• Ingen av de fremlagte prosedyrer var vedtatt.

Område 2:

Hvordan gjennomføring av helseundersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten i Ringerike kommune sikres.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Det medisinsk-faglige ansvar er kun kjent ved de videregående skoler, ved øvrige skoler blir medisinsk-faglige oppgaver ikke ivaretatt i praksis.

Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr 1776, § 7, annet ledd, jf § 3, første punkt, som omhandler medisinsk-faglig ansvar og oppgaver.

• Det er ikke kjent for alle hvem som er skolelege ved de ulike skoler
• Skolelege er ikke tilstede ved andre skoler enn de videregående skoler
• Oppgaver, som i henhold til Veileder for helsestasjons og skolehelsetjenesten tilligger lege, blir i praksis ikke utført innenfor skolehelsetjenesten. Ved konkrete behov blir elevene henvist til primærlege, helsestasjonslege eller kommuneoverlegen av helsesøster.

Undersøkelser og veiledning i skolehelsetjenesten utføres ikke i samsvar med anbefalinger gitt i Veilederen (IK-2617) som gir en angivelse av den faglige standard i bl.a skolehelsetjenesten.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 6-3, første ledd som omhandler krav til kommunen om at tjenester i henhold til bl.a § 1-3, første ledd, nr 1 skal utføres på faglig forsvarlig måte, samt Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr 1776, §§ 2 og 3. Veileder for helsestasjons og skolehelsetjenesten (IK-2617, jf IK-2611) konkretiserer og utdyper hva forsvarlighetskravet i skolehelsetjenesten innebærer.

• Skolehelsetjenesten er organisert og dimensjonert på en slik måte at en rekke oppgaver som fremgår av Veilederen ikke utføres i praksis.
• Skolehelsetjenesten ved flere skoler har ikke tilgang til lokaler hvor undersøkelser og samtaler kan foregå på forsvarlig og tilfredsstillende måte. Det opplyses at enkelte undersøkelser ikke kan gjennomføres ved skolen, og at mange lokaler er for dårlig lydisolert til at helseundersøkelser og samtaler kan gjennomføres på en faglig, forsvarlig måte.
• Det fremgikk og ble bekreftet at det kan være tilfeldig hvilke elever skolehelsetjenesten kommer i kontakt med, både i grunnskolen og i den videregående skole.

Område 3:

Skolehelsetjenestens rolle i forbindelse med tiltak for utsatte grupper i grunnskolen.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Oppgaver som skolehelsetjenesten er forutsatt å skulle ivareta overfor utsatte grupper blir ikke ivaretatt.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66 § 6-3, første ledd om krav til faglig forsvarlig virksomhet og Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83, nr 1776, § 3 som bl.a konkretiserer oppgaver skolehelsetjenesten skal ivareta i denne forbindelse.

• Det er ikke etablert forum som bidrar til tverrfaglig/-etatlig samarbeid ved behov.
• Det foretas ikke undersøkelser og helseveiledning på en systematisk måte slik at dette kan bidra til å sikre identifisering av elever med spesielle behov.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at skolehelsetjenesten involveres for å delta aktivt med råd og veiledning ved integrering av elever med kronisk sykdom/funksjonshemning.
• Det fremgikk og ble bekreftet at det kan være tilfeldig hvilke elever skolehelsetjenesten kommer i kontakt med, både i grunnskolen og i den videregående skole. I de tilfeller hvor skolehelsetjenesten får melding om nye, tilflyttede elever til kommunen, får disse imidlertid tilbud om samtale med helsesøster på skolen.

Område 4:

Ringerike kommune og skolehelsetjenestens helseovervåkning.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en merknad.

Kommunen bør vurdere hvilke systematiske tiltak som kan iverksettes innen skolehelsetjenesten for å få oversikt over sykelighet og helsetilstand blant skoleelever, og over miljøfaktorer som er eller kan være en helserisiko.

• Det opplyses at skolehelsetjenesten spesielt og kommunen generelt har kunnskap om elevenes helseproblemer og om hvilke risikofaktorer som foreligger. Det foretas imidlertid ingen systematisk kartlegging eller systematisk bearbeiding av de opplysninger/erfaringer man har som gir samlet oversikt over sykelighet, helseproblemer og risikofaktorer.

Oversikt over hvilke personer i Ringerike kommune som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna
ass. fylkeslege / revisor Rolf B Winther
kvalitetsrådgiver / observatør Magnhild Øyen Tretterud