INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag:

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Sykehusets og kirurgisk avdelings arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, hvor det da særlig ble lagt vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Sykehusets og kirurgisk avdelings avviksbehandling, herunder hvordan avvik identifiseres og meldes, og hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell håndteres.
• Sykehusets og kirurgisk avdelings oppfølging av meldinger om avvik med henblikk på å forebygge svikt.

Ringerike sykehus har et ledende kvalitetsutvalg som er felles for alle avdelinger. Kvalitetsutvalgets sammensetning samsvarer i stor grad med anbefalinger gitt i Helsetilsynets retningslinjer (IK-07/94). Utvalgets eksistens er kjent blant de ansatte, men det varierer hvor godt kjent det er hvem som sitter i utvalget. Det er ikke utarbeidet særskilt mandat for arbeidet i Kvalitetsutvalget, men oppgavene samsvarer i praksis i stor grad med hva som er angitt i nevnte retningslinjer. Retningslinjene var imidlertid ikke kjent for alle utvalgets medlemmer. Alle avvik ved kirurgisk avdeling rapporteres på meldeskjema (IK-2448), som går via avdelingsoverlegen til Kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget gjennomgår avviksmeldingene og ser til at eksterne instanser får melding dersom dette ikke allerede er gjort. Kvalitetsutvalget har også til oppgave å se til at det utarbeides et internkontrollsystem og at meldinger brukes med henblikk på forebyggende tiltak. Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for fire (4) merknader. Sykehuset bør vurdere: 1) Hvordan Kvalitetsutvalget i større grad kan bidra til at det blir utarbeidet et internkontrollsystem, samt bidra til at informasjon fra avviksmeldingene blir anvendt til forebyggende og kvalitetsforbedrende tiltak. 2) Hvilke tiltak som kan iverksettes for å få avklart hvilke avvikshendelser som skal meldes utover de hendelser som består i skade, svikt, uhell og nestenuhell. 3) Hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de ansatte er kjent med hvilke lovpålagte meldepliktordninger som foreligger ved skade, svikt, uhell og nestenuhell. 4) Hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli analysert og anvendt i forebyggende hensikt.

Dato: 26.10.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike sykehus og kirurgisk avdeling i perioden 08.08.2000 (varsel ble sendt sykehuset v/direktøren) – 27. og 28.09.2000 (tilsynsbesøk ble foretatt på Ringerike sykehus). Utkast til rapport fra tilsynet ble oversendt sjeflegen 03.10.2000, for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold. Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt sykehuset v/direktøren den 26.10.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den er en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre ved minst to sykehus. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan gjennomføre dette fellestilsynet ved Ringerike sykehus FKF Buskerud, kirurgisk avdeling, Buskerud sentralsykehus FKF, psykiatrisk avdeling Lier og Kongsberg sykehus FKF Buskerud, medisinsk avdeling.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse blant annet om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer blant annet å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for fire merknader. Rapporten beskriver disse funn. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Ringerike sykehus har et ledende kvalitetsutvalg, jf sykehusloven § 18 b, som er felles for alle avdelinger. Det ble opprinnelig besluttet at det skulle opprettes avdelingsvise kvalitetsutvalg. Noen avdelinger har eget kvalitetsutvalg, men det gjelder ikke for kirurgisk avdeling. Forslag om kvalitetsutvalg ved alle avdelinger har nylig vært til høring

Ledende kvalitetsutvalg ved Ringerike sykehus er organisatorisk underlagt direktøren. Kvalitetsutvalgets sammensetning samsvarer i stor grad med anbefalinger gitt av Statens helsetilsyn (IK-07/94). Medlemmer av utvalget er for tiden sjeflege (leder), direktør, avdelingsoverlege ved henholdsvis medisinsk- og kirurgisk avdeling, sjefsykepleier, oversykepleier, personalsjef, teknisk sjef, utviklings- og kvalitetskonsulenten og sekretær. Pasientombudet har møterett, og får tilsendt saksliste. Det har tidligere vært en brukerrepresentant i Kvalitetsutvalget, men for tiden er det ingen. Det er lagt til grunn at Kvalitetsutvalget skal ha de oppgaver og den funksjon som er omtalt i retningslinjene.

Virksomhetens egen dokumentasjon, som skulle belyse de forhold som revisjonen er avgrenset til, ble oversendt Fylkeslegen ved sykehusets ekspedisjon av 30.08.2000:

• Ringerike sykehus - Årsberetning 1999, Somatikk og psykiatri
• Ringerike sykehus - Årsrapport 1999, kirurgisk avdeling
• Ringerike sykehus - Målsetting
• Ringerike sykehus - Organisasjonskart
• Oversikt over medlemmer i Ledende kvalitetsutvalg i år 2000
• Forslag til Retningslinjer for Kvalitetsutvalg Ringerike sykehus (høringsfrist 15.09.2000)
• Ringerike sykehus - Generell prosedyre for avvikshåndtering (internkontrollhåndboken, HMS)
• Prosedyre for Skademelding (pasient)
• Oversikt over retningslinjer for hvor melding skal sendes ved skade, uhell og nestenuhell (IK-2453)
• Meldeskjema (IK-2448)
• Internt meldingsskjema for skader og tilløp til skader (personalet)
• Prosedyre-sett stikkskader, revidert utgave ute til høring (personalet)

Dokumenter som ble mottatt under tilsynsbesøket:

• Pasientskademeldinger – en orientering til alle ansatte, utarbeidet 21.02.1991.
• Basisdokument, som beskriver kvalitetssystemet ved Ringerike sykehus (utkast, utarbeidet mai 2000).
• Statistikk (summarisk) over avvik meldt kvalitetsutvalget i april og juni 2000.

Verifikasjoner (stikkprøver):

På åpningsmøte den 27.09.2000 ble sykehuset anmodet om å fremlegge følgende dokumenter for gjennomsyn:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt sykehuset v/direktøren med brev og telefaks den 08.08.2000. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder ble satt til 01.09.2000. Dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 30.08.2000 fra Ringerike sykehus v/direktøren.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Tilsynsbesøk ble avviklet den 27. og 28.09.2000:

Åpningsmøte ble avholdt den 27.09.2000.

Intervjuer med 11 personer ble foretatt den 27. og 28.09.2000.

Befaring: Det ble foretatt befaring på vaktrommet ved kirurgisk avdeling 3, avdelingsleders kontor, personalets hvilerom og et undersøkelsesrom. Oversikt over meldepliktordninger (IK-2453) og et internt informasjonsskriv om pasientskademeldinger var lett synlig i en "blade-mappe" på vaktrommet. Meldeskjema (IK-2448) var tilgjengelig og kjent for de personer revisjonsteamet møtte. På vaktrommet befant det seg permer for henholdsvis "Administrative prosedyrer" og "Dokumentasjon Internkontroll", som blant annet inneholdt IK-2453 og IK-2448. Permene inneholdt et kvitteringssystem for de som har lest innholdet.

Det ble også foretatt befaring på vaktrommet ved kirurgisk avdeling 1. Oversikt over meldepliktordninger befant seg på en oppslagstavle, men var tildekket av andre skriv.

På begge poster var verken aktuelle lover eller forskrifter tilgjengelig, heller ikke Helsetilsynets retningslinjer for kvalitetsutvalgene (IK-07/94) og retningslinjer for meldeplikt ved betydelig skade på pasient, jf sykehusloven § 18 a (IK-28/92).

Andre verifikasjoner: Det ble foretatt en gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 28.09.2000, jf kapittel 3 ovenfor. Det forelå kopi av meldeskjemaet (IK-2448) og journalnotat om den hendelse som var meldt i pasientjournalen. Dette gjaldt for alle de seks meldingene som var ferdigbehandlet i Kvalitetsutvalget. Det gikk imidlertid ikke klart frem av journalene hvorvidt pasient/eventuelt pårørende var underrettet om at det var gitt melding om hendelsen til Kvalitetsutvalget, og eventuelt også til ekstern instans ved meldepliktige hendelser. Når det gjaldt de fire meldingene som ikke var behandlet i Kvalitetsutvalget, lå det ikke kopi av meldeskjemaet i pasientjournalene. Det lå heller ikke noe journalnotat om hendelsen i journalene, men det fremgikk av meldingene til Kvalitetsutvalget at det ikke var oppstått skade.

Sluttmøte ble avholdt den 28.09.2000 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt sykehuset v/sjeflegen 03.10.2000. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 13.10.2000. Kommentarer ble mottatt ved ekspedisjon av 12.10.2000 fra Ringerike sykehus v/sjeflegen.

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt Ringerike sykehus v/direktøren den 26.10.2000.

Område 1:

Sykehusets kvalitetsutvalg, jf lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18 b.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad. Det vises for øvrig til område 3 nedenfor, vedrørende oppfølging av avvik.

Merknad

Det bør vurderes hvordan Kvalitetsutvalget i større grad kan bidra til at det blir utarbeidet et internkontrollsystem, samt bidra til at informasjon fra avviksmeldingene blir anvendt til forebyggende og kvalitetsforbedrende tiltak.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetsutvalget har formelt til oppgave å se til at det utarbeides et internkontrollsystem. Det har også til oppgave å se til at den informasjon og læring som ligger i avviksmeldinger, genereres og anvendes i forebyggende og kvalitetsfremmende hensikt.
• Kvalitetsutvalget fungerer i dag først og fremst som et "skadeutvalg", som i første rekke behandler de konkrete enkeltsakene.

Område 2:

Sykehusets og kirurgisk avdeling sin avviksbehandling, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18 a.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader.

Merknad 1

Sykehuset bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å få avklart hvilke avvikshendelser som skal meldes utover de hendelser som består i skade, svikt, uhell og nestenuhell.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er kjent for de ansatte at alle skader, svikt, uhell og nestenuhell ved kirurgisk avdeling skal meldes til Kvalitetsutvalget. Meldinger går via avdelingsoverlegen og det foregår ingen siling på avdelingsnivå. Disse hendelser rapporteres på meldeskjema, IK-2448.
• Det fremkom at det er noe uklart hvilke andre avvikshendelser (for eksempel avvik fra prosedyrer) som skal meldes, og hvordan. Det foreligger ikke egne retningslinjer for dette.

Merknad 2

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de ansatte er kjent med hvilke lovpålagte meldepliktordninger som foreligger ved skade, svikt, uhell og nestenuhell.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det fremkom at eksterne meldepliktordninger ikke er kjent for alle. Det er imidlertid forutsatt at tilfeller av nestenuhell skal meldes internt. Derfor blir allikevel de fleste meldepliktige hendelser meldt til rett instans til rett tid.

Område 3:

Oppfølging av avviksmeldinger som registreres og som blir meldt, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad. Det påpekte forhold har nær sammenheng med hva som er omtalt ovenfor i merknaden til område 1, vedrørende Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon (jf sykehusloven § 18 b).

Merknad

Sykehuset bør vurdere hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli analysert og anvendt i forebyggende hensikt.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det utarbeides en summarisk oversikt over hendelser som meldes Kvalitetsutvalget, men denne inneholder liten detaljinformasjon. Meldinger benyttes i liten grad til generell analyse med henblikk på korrigerende (forebyggende/kvalitetsbedrende) tiltak. Det samme gjelder oppfølgingen ved kirurgisk avdeling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Ringerike sykehus:

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
fylkessykepleier/revisjonsleder Kirsti E Riddervold
juridisk rådgiver/revisor Ellisiv Hegna
ass. fylkeslege/revisor Rolf B Winther
ass. fylkeslege/observatør Kjell Tømmer