INNHOLD

Rapportens innhold
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang).

Hovedkonklusjon

De grunnleggende behov til brukerne av pleie- og omsorgstjenesten i Rollag kommune dekkes i praksis. Tilsynslegeordningen ved Rollag alders og sjukeheim, og hjemmesykepleiens kontakt med legetjenesten, blir opplyst å være god. Legehjelp dekkes alltid ved behov, og tilsynslegen ved sykehjemmet har ukentlige tilsyn. Tannhelsetjenestetilbudet til eldre fungerer bra, og det fremkommer at tilknytningen til "Krona-prosjektet" har styrket oppmerksomheten mot, og håndteringen av brukernes munnhygiene / håndtering av tannproblemer. Det gjenstår mye arbeid hva gjelder internkontroll knyttet til tjenestetilbudet. Fylkeslegen fant ved tilsynet fem (5) avvik, som omhandlet utilfredsstillende internkontrollsystem, mangel på systemer for å sikre at brukernes grunnleggende behov fortsetter å bli dekket, det fattes ikke vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, det er mangler ved vedtak som fattes, samt brudd på journalforskriften for helseinstitusjons journal for pasient, (herunder mangelfull dokumentasjon av legeundersøkelser, og manglende dokumentasjon av årlige, medisinske kontrollundersøkelser). Det ble gitt to anmerkninger som vedrører kriterier for tildeling av tjenester, og belysningen i sykehjemsavdelingen.

Dato: 21.05.99

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Rollag kommunes helsetjenester til eldre i perioden 26.03.99 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 30.04.99 (tilsynsbesøk ble foretatt i Rollag kommune). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det tilsyn som ble startet i 1998, hvor landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, gjennomførte tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i minst tre kommuner. Etter planen skal det gjennomføres tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i alle kommune i Buskerud innen 31.12 år 2000.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Rollag kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Rollag alders- og sjukeheim og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Rollag kommunes pleie- og omsorgstilbud omfatter bl.a en døgnkontinuerlig hjemmesykepleie, (aktiv vakt fra kl 08 - 22.00, på natten er det felles sykepleiebakvakt med sykehjemmet), dagtilbud til hjemmeboende, samt institusjonstilbud. I den institusjonsbaserte omsorg ved Rollag alders- og sjukeheim har man pr dags dato to (2) dobbeltrom, av totalt 28 plasser (18 på sykehjemsavdelingen og 10 på aldersavdelingen).

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Rollag kommune v/ rådmannen den 26.03.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 16.04.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 16.04.99 fra Rollag kommune v/ enhetsleder.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt den 19.04.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 30.04.99, og besto av:

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner (stikkprøver / observasjoner) som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved Rollag alders- og sjukeheim, herunder: hjemmesykepleiens kontor /"base", vaktrommet i sykehjemsavdelingen (som er felles med aldersavdelingen). Videre ble det foretatt besiktigelse av ett dobbeltrom og to enerom i sykehjemsavdelingen, oppholdsrommet i sykehjemsavdelingen, ett enkeltrom i aldersavdelingen, samt oppholdsrom / spisestue i aldersavdelingen. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fem (5) avvik.

Avvik 1

Rollag kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et internkontrollsystem for den utøvende tjenesteyting.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om eksistensen av bestemmelsen i tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og er mindre kjent jo mer ned i systemet man kommer. Kunnskapen om hvilken plikt som er pålagt helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd.
• Den någjeldende bestemmelsen i tilsynsloven § 3, første ledd, trådte ikraft 01.01.94. Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyns dokument: "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", (IK-2482), har gitt et slags "amnesti" frem til 01.01 år 2000, samt angitt tidsplan for når ulike tiltak skal ha blitt etablert. "Nasjonal strategi.." var ikke kjent for pleie- og omsorgstjenesten.
• Skillet mellom internkontrollplikten som omhandler den brukerrettede tjenesteyting, og virksomhetens plikter i henhold til Kommunal- og arbeidsdepartementets internkontrollforskrift (hva gjelder helse- miljø og sikkerhet for de ansatte) er ikke klar.
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for den tjenesteytende pleie- og omsorgstjenesten varierer, og er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger få skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer i pleie- og omsorgstjenesten som vedrører tjenesteytingen og andre brukerrettede tiltak.
• De prosedyrer / retningslinjer som foreligger vedrørende tjenesteytingen er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter samles og anvendes systematisk i kvalitetssikringssammenheng (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12, (IK-2482).
• Det foreligger ingen plan for det videre arbeid med kvalitetssikring, kvalitetsutvikling og internkontroll som viser hva som gjenstår av arbeid. Det foreligger heller ingen tidsplan for hvordan pleie- og omsorgstjenesten innen 01.01 år 2000 skal ha etablert et effektivt og helhetlig kvalitetssystem, samt hvem som har ansvar for de ulike tiltak.

Avvik 2

Rollag kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det opplyses at de grunnleggende behov dekkes i praksis. Imidlertid er det ikke etablert skriftlige rutiner / prosedyrer som har til formål å søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene også i fremtiden får sikret sine grunnleggende behov.
• Kunnskapen om kvalitetsforskriftens eksistens varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt tiltak som har hatt til formål å operasjonalisere forskriften, herunder søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å sikre disse.
• Privatliv og personlig integritet er vanskelig å sikre i de tilfeller hvor pasienter må bo på dobbeltrom som ikke er utformet med henblikk på å sikre mulighet for privatliv og ro ved behov. Selv i tilfeller hvor beboere på dobbeltrom måtte være ektefeller / søsken, vil de i perioder kunne ha behov for å trekke seg tilbake / få være for seg selv.

Avvik 3

Det fattes ikke vedtak om hjemmesykepleie.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66, § 2-1, fjerde ledd, jf § 1-3, annet ledd, nr 3, jf § 2-1, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt enkeltvedtak for tildeling av eller avslag på hjemmesykepleie.
• Det ble opplyst at vedtak om hjemmesykepleie ikke blir fattet.

Avvik 4

De vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 7.3.1 til 7.3.3 nedenfor vedrørende observasjoner.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

7.3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning, (jf fvl § 25, første pkt).

• Det opplyses at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1. Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 til 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i.

7.3.2 Vedtakene savner begrunnelse, (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• Det gis liten konkretisering av hva slags tjenester som tilbys, når de skal gis, samt omfanget av tjenestene, (se fvl §§ 22 og 28). Part i saken, eventuelt representant for denne, vil da kunne få problemer med både å få vurdert om det er grunnlag for å klage, og problemer med å fremsette en konkret klage.
• Det er ikke inntatt noen kortfattet begrunnelse for vedtakene. I enkelte tilfeller vil dette kunne anses overflødig når tjenester innvilges, (jf fvl § 24, annet ledd). I bl.a saker hvor det tildeles korttidsopphold må det imidlertid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal som kjent gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser. Generelt bør alle vedtak som omhandler pleie- og omsorg begrunnes for å konkretisere både overfor brukeren og tjenesten hva som er formålet med tiltaket.

7.3.3 Informasjon om klageadgang, (jf khl § 2-4, og fvl § 27, tredje ledd).

• Vedtakene har en kortfattet informasjon om at de kan påklages. Informasjonen er utilstrekkelig hva gjelder opplysninger om den klageadgang som foreligger i saker som omfattes av khl bestemmelser.
• Det er ikke opplyst at klagebehandling i første instans skjer i kommunalt klageorgan, (jf khl § 2-4, første ledd).
• Det blir opplyst at Fylkesmannen er klageinstans. I saker etter khl er det imidlertid Fylkeslegen som behandler klager i annen instans i henholdt til khl § 2-4, annet ledd.
• Det opplyses at det er frist for å fremsette klage på tre (3) uker, (se fvl § 29, første ledd). I saker etter khl er det imidlertid som utgangspunkt en frist på fire (4) uker for å fremsette klage, (jf khl § 2-4, tredje ledd, konf fvl § 29, annet ledd, annet pkt).

Avvik 5

Fremlagte journaler ved Rollag alders- og sjukeheim var ikke i samsvar med krav som stilles i henhold til journalforskriften.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Fremlagte journaler inneholdt ikke dokumentasjon som viste at det var foretatt undersøkelse av lege ved innleggelse.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser / annen oppfølging foretatt av lege.
• Det forelå ikke konkret dokumentasjon (eller standardskjema o.l) som viste årlige, rutinemessige kontrollundersøkelser (herunder prøvetaking m.v) av beboere som er innvilget langtidsopphold ved Rollag alders- og sjukeheim.

Fylkeslegen fant ved foreliggende revisjon grunnlag for to (2) anmerkninger.

Anmerkning 1

Det er noe uklart hvilke kriterier tjenesten har satt opp, og som skal ligge til grunn ved vurdering av om tiltak skal tilbys de hjelpetrengende. De kriterier som eventuelt gjelder er heller ikke kjent for tjenesteyterne som jobber nær brukerne av pleie- og omsorgstjenestene.

Rollag kommunes helsetjeneste bør vurdere om det er behov for en gjennomgang av hvilke kriterier som må foreligge for at ulike tiltak skal tilbys / iverksettes i forhold til den enkeltes behov.

De som er i daglig / jevnlig kontakt med brukerne av helsetjenestene bør kjenne de kriterier som tjenesten har satt opp. De vil da lettere kunne fange opp om det er behov for og grunnlag for ulike tiltak, og kan gi informasjon om dette. Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvilke tiltak som eventuelt kan iverksettes for å sikre / bidra til dette.

Anmerkning 2

Befaringen viste at det i sykehjemsavdelingen var dårlig belysning i korridoren, i oppholdsrommet for beboerne, og på vaktrommet.

Fylkeslegen viser til at behovet for belysning øker med økende alder. Problemer knyttet til dårlig belysning forsterkes ytterligere hos eldre som har svekket syn. Fylkeslegen anmoder om at pleie- og omsorgstjenesten vurderer tiltak for å bedre lysforholdene på avdelingen.

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd

2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66

3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Rollag kommune til Fylkeslegen den 26.03.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 30.04.99:

Oversendt den 26.03.99:

• Årsmelding for 1998, enhetsdel pleie- og omsorg
• Regulert handlingsplan for pleie- og omsorg, 1999 - 2002
• Organisasjonskart over kommunen og for pleie- og omsorg
• Vedtaksmal for lov om sosiale tjenester og khl
• Stillingsbeskrivelser for ledelse og pleiepersonalet
• Bemanningsplan for sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Retningslinjer for smertestillende midler
• Retningslinjer for avføringsmidler
• Prosedyrer ved gule stafylokokker

Fremlagt den 30.04.99:

• Standardskjema (brukes ikke) for individuelle planer, (jf Røde kors-hjemmet, Ullern-Oslo)
• Individuell plan for pasient ved sykehjemmet
• 10 vedtak (5 om korttidsopphold og 5 om langtidsopphold)
• To pasientjournaler
• "Håndbok i saksbehandling".

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED FLESBERG KOMMUNE DEN 29.04.99

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.