INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:
- deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
- hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
- dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet, samt
- hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.


Hovedkonklusjon

Røyken kommune setter fokus på og er opptatt av kvalitetsutvikling og kvalitetsforbedring av sitt helsetjenestetilbud. Det er utarbeidet en rekke utkast til planer som bl.a vedrører legevakten og det foreligger også utkast til internkontrollsystemer. Helse- og omsorgsetaten har opprettet et eget kvalitetsutvalg, men ennå er ikke utvalget blitt knyttet opp mot spørsmål knyttet til legevaktstjenesten. Legedekningen i kommunen har i flere år vært god og stabil, men det opplyses også at enkelte legevaktsleger opplever vaktbelastningen som tyngende. Hjelpepersonell ved legevaktsentralen har i de overveiende fleste tilfeller lang praksis, men ingen har sykepleier utdannelse eller annen helsefaglig godkjenning. Befolkningens tilgang til nødvendig legevaktstjeneste ble funnet tilfredsstillende. Revisjonen avdekket heller ikke mangler ved dokumentasjonssystemet hva gjelder den pasientrettede virksomhet. Ved revisjonen ble det funnet to avvik, som besto i at arbeidet med og status hva gjelder internkontroll ikke kan anses tilfredsstillende i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd. Personell som bemanner legevakten kan etter en samlet vurdering heller ikke anses for å tilfredsstille bestemmelsen i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-3, femte ledd, samt kravet til faglig forsvarlig virksomhet, (khl § 6-3, tredje ledd). Det ble i tillegg gitt en anmerkning som vedrører legevaktlegers dokumentasjon av pasientrettet virksomhet.

Dato: 13.12.99

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 06.10.99 ved ekspedisjon av 29.10.99 fra Røyken kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Røyken kommunes legevaktstjeneste ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav.

Systemrevisjonen i Røyken kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt framgår av vedlegg 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og pasientrettet virksomhet,
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Røyken kommune v/ rådmannen den 06.10.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 01.11.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 29.10.99 fra Røyken kommune v/ kommunelege I.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax den 15.11.99.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 24.11.99, og besto av:
  Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  Intervjuer med 6 personer. Det var også innkalt en syvende person til intervju, men vedkommende ble forhindret fra å møte til avtalt tid.
  Verifikasjoner (se vedlegg 3).
  Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen (se avsnitt 7 og 8 nedenfor).

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de funn som ble gjort.

Avvik 1

Røyken kommunale legevakt har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.94, men "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) la til grunn at helsetjenesten hadde behov for en viss omstillingstid utover dette. Det ble imidlertid forutsatt at helsetjenesten, og de ulike virksomhetene i den, innen 01.01 år 2000 skulle ha etablert et helhetlig internkontrollsystem (nå utvidet til 01.01.01). Fylkeslegen er etter en samlet vurdering kommet til at det ved dette tilsynet må konstateres avvik hva gjelder legevaktstjenesten i Røykens arbeid med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Det er utarbeidet en Plan for legevaktstjenesten, som i det vesentligste inneholder organisatoriske og administrative forhold. Denne planen er ikke tilgjengelig ved legevaktsentralen og er ikke gjort kjent for hjelpepersonellet. Planen er tilgjengelig på legekontoret ved legevakten, men dens innhold er ikke gjort kjent for legene.

Det foreligger også utkast til andre planer som vil berøre legevakten direkte eller indirekte. Disse er imidlertid ikke vedtatt, og de er heller ikke blitt gjort kjent og tatt i bruk i praksis.

Det foreligger planer om å utarbeide en systembok og internkontrollperm for legevakten i Røyken, etter mal fra bl.a Drammen. Dokumenter tilsvarende dette er imidlertid ikke vedtatt, og de er heller ikke blitt gjort kjent og tatt i bruk i praksis.

Det foreligger kun et fåtall prosedyrer / instrukser vedrørende legevaktstjenesten. Disse er i det vesentligste mest av praktisk, administrativ art, og befinner seg kun på legevaktens legekontor.

Det foreligger ikke rutiner/prosedyrer/instrukser i legevaktsentralens lokaler som vedrører utøvelse av legevaktsentralarbeid (herunder instrukser knyttet til oppgaven som "leges medhjelper").

Sentralt og relevant regelverk (lover / forskrifter) for legevaktstjenesten er ikke kjent for legevaktsleger og hjelpepersonell, og regelverket er heller ikke samlet og gjort lett tilgjengelig verken på legekontoret eller i legevaktsentralen.

Legevaktsentralen er organisatorisk lagt til Helseavdelingen, men den organisatoriske struktur er uklar hva gjelder ansvarsforhold fordi hjelpepersonell ved legevakten også utfører oppgaver som er tilllagt Teknisk etat.

Eksisterende organisasjonsbeskrivelse gir liten veiledning om hvordan legevakten er organisert i praksis. Det foreligger bl.a ikke noen organisasjonsbeskrivelser som viser at hjelpepersonell ved legevakten er administrativt underlagt teknisk etat.

Det foreligger ikke noe system som kan bidra til å sikre tilfredsstillende opplæring av nytilsatte ved legevaktsentralen, hva gjelder oppgaven som leges medhjelper. Det foreligger heller ikke noe system for opplæring og vedlikehold av kompetanse hos personell som har vært tilsatt ved legevaktsentralen over tid.

Avvik 2

Røyken kommunale legevakt har ikke bemannet sin legevaktsentral med personell som har tilfredsstillende helsefaglig kompetanse.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) § 5-3, femte ledd, om at LV-sentral bør bemannes av sykepleier, samt kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd, om krav til faglig forsvarlig virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen finner å måtte konstatere avvik på dette punkt, til tross for at departementet den 30.07.97 har gitt dispensasjon fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, § 5-3:

Ingen av hjelpepersonellet ved legevaktsentralen er offentlig godkjent sykepleier.

Tilsettinger etter 30.07.97 har ikke vært av personell med sykepleier utdannelse.

Legevaktsentralen er bemannet med branntjenestemenn. Ingen av disse har offentlig godkjenning som helsepersonell (hjelpepleier o.l). Noen av de som er ansatt ved vaktsentralen har imidlertid kurs /opplæring som ambulansepersonell.

Det opplyses at det ikke gis systematisk opplæring til noen av legevaktsentralens hjelpepersonell ved tilsetting. Opplæring, kurs m.v som har til formål å styrke og vedlikeholde kompetansen til hjelpepersonell som har vært ansatt en tid gis heller ikke. Opplæring for å sikre at oppgaven som leges medhjelper kan ivaretas på faglig forsvarlig måte gis derfor ikke.

Anmerkning 1

Det foreligger en oversiktlig mal for dokumentasjon av hvilke henvendelser som kommer til den kommunale legevakt (Legevaktsentralens Loggbok). Denne Loggboken er den samme som benyttes for Hurum kommune (de to kommuner har felles legevaktsentral). Røyken kommunale legevakt bør imidlertid vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at hjelpepersonellet følger opp registreringene i Loggboken på en ensartet måte.

Hva gjelder dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet som foretas av leger er det ikke innført noe dokumentasjonssystem ved legevakten. Dette er det heller ikke krav om. Dokumentasjon foretas derfor av den enkelte lege (jf. legeloven § 43 og bestemmelser i journalforskriften). For enkelte leger oppleves dette som problematisk. Røyken kommune bør vurdere om det kan iverksettes tiltak for å eventuelt lette arbeidet med pasientdokumentasjon for leger som ikke har kontor i nærheten. Et helhetlig dokumentasjonssystem for legevaktstjenesten som er tilgjengelig for lege på legevakt kan tenkes å være ønskelig / hensiktsmessig i en rekke sammenhenger. Tiltak vedrørende dokumentasjon kan bl.a bidra til at kommunen lettere sikrer seg at dokumentasjon kan fremskaffes ved eventuelle klage / erstatningssaker.

VEDLEGG 1Dokumentunderlag

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Røyken kommune til Fylkeslegen den 01.11.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket:

Oversendt den 29.10.99:

• Organisasjonsplan for Helseavdelingen (ikke vedtatt)
• Plan for legevaktstjenesten (tatt i bruk)
• Beredskapsoversikt dagtid, ettermiddagsvakt
• Vaktturnus
• Fordeling av helseradioer
• Sanitetsplan ved ulykker og katastrofer
• Ambulansemedikamenter med delegasjon
• Delegasjonsskriv for bruk av defibrillator
• Prosedyre for pålegg om legevikariering
• Ordensinstruks for legene
• Desinfeksjonsprosedyre
• Utstyrsliste
• Div. administrative skriv

Fremlagt den 24.11.99:

• Kopi av Loggboken for 15.10.99, 01.11.99, 15.11.99 og 20.11.99.
• Antall henvendelser til LV i jan – april 1999
• Utkast til IK-perm (tenkt B-perm) for Helse- og omsorgsetaten
• Systembok AMK (fra Drammen) – tenkes tilpasset Røyken
• Utkast til IK-perm – legevakt (tenkt C og D-perm i IK-systemet)
• Sosial og helsedepartementets dispensasjonsskriv av 30.07.97 vedrørende legevaktsentralens bemanning, jf. § 5-3.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED RØYKEN KOMMUNALE LEGEVAKT

Ett av intervjuene ble foretatt som telefonintervju over høytafon.

En person som var innkalt til intervju fra Legevaktsentralen møtte ikke som avtalt, intervju ble derfor ikke foretatt.

Revisjonsteamet ble etter det tredje intervjuet redusert til to personer.