INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Reviderte områder og funn
8. Vedlegg 1 - Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:
Røyken kommune har et differensiert og særskilt tilrettelagt tilbud til demente. Tiltak som er etablert omfatter bl.a tilbud om plass ved dagsenter, hjemmebaserte tjenester og institusjonstilbud i avdeling for demente. Pleie- og omsorgstjenesten har etablert et internkontrollsystem som ved tilsynet var under revisjon i hele helse- og omsorgsetaten. Prosedyrer, lover og forskrifter er kjent og tilgjengelig for de ansatte. Det er etablert et system som kan bidra til at saksutredning, vedtak om tjenester og klagesaksbehandling blir i samsvar med myndighetskrav.

Det opplyses at det er god kontakt med og samarbeid med pårørende.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for 3 (tre) avvik: 1) Pasienter er ikke sikret medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om demens. 2) Tilsynslegeordningen ved Røyken bo- og aktivitetssenterer ikke i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet.

3) Det benyttes rettighetsbegrensninger og tvang overfor demente som det ikke er hjemmel for. Det ble i tillegg gitt 2 (to) merknader som vedrører internkontrollsystemet, samt vurdering av samtykkekompetanse og partsrettigheter.

Dato: 01.07.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Røyken kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 23.04.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 13.06.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt i Røyken kommune, Røyken bo- og aktivitetssenter, bokollektivet for demente samt avdeling for demente). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at tilsynet skal utvides til ytterligere 8 (åtte) kommuner i 2002.

Systemrevisjonen er avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Røyken kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde fått tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 og 6 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen og kapittel 2 nedenfor) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Helsetjenesten (herunder pleie- og omsorgstjenesten) i Røyken kommune ble omorganisert 01.01.2002. Omorganiseringen medførte at tjenestene er inndelt i følgende fagområder: psykiatri, funksjonshemmede, institusjonsbaserte tjenester og hjemmebaserte tjenester. Kommunen har et differensiert og særskilt tilrettelagt tilbud til demente. Tiltak og tjenester som er etablert omfatter bl.a tilbud om plass ved dagsenter for demente (to dager i uken), hjemmebaserte tjenester (herunder tiltak i egen, opprinnelig bolig, omsorgsboliger og bokollektiv for demente), samt institusjonstilbud i avdeling for demente. Når personer som anses for å være demente gis et annet botilbud enn sin opprinnelig bolig, legges det til grunn at det som hovdedregel ikke skal foretas ny forflyttning senere, selv om omsorgsbehov og helsetilstand skulle bli endret.

Røyken bo- og aktivitetssenter (Midtbygda distrikt) ble tatt i bruk i 1998. Bokollektivet for demente (syv leiligheter) og avdelingen for demente (syv plasser) har hatt stabil bemanning. Grunnbemanningen ved disse boenhetene består av hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og ufaglærte. Demensavdelingen har 70% sykepleierhjemmel, men det har ikke vært mulig pr dato å rekruttere denne faggruppen. Personellet ved avdelingen forholder seg til, og får rettledning / bistand, fra avdelingsleder (sykepleier med spesialutdanning i geriatri og veiledningskompetanse) samt sykepleiere som bl.a har spesialutdanning innen demensomsorg ved behandlingsavdelingen. Personellet som arbeider ved botilbudene til demente påpeker behov for kurs og andre kompetansehevende tiltak vedrørende demens.

Pleie- og omsorgstjenesten i Røyken kommune har etablert et internkontrollsystem som ved revisjonen var under revisjon i hele helse- og omsorgsetaten. Prosedyrepermene omfattet både administrative prosedyrer, ulike systembeskrivelser og faglige prosedyrer, herunder en del prosedyrer som skal søke å sikre at grunnleggende behov blir dekket. Prosedyrer, lover og forskrifter er kjent og tilgjengelig for de ansatte.

Det er etablert et system som kan bidra til at saksutredning, vedtak om avslag, tildeling eller endring av tjenester, samt eventuell klagesaksbehandling, blir i samsvar med myndighetskrav. Ved kommunale botilbud til demente (demensavdeling og bokollektiv) utarbeides pleieplaner. For demente (som andre) som bor i egen, opprinnelig bolig, blir det utarbeidet tjeneste-/samarbeidsavtaler. Disse supplerer og utdyper vedtak om tildeling av tjenester.

Det opplyses at det er god kontakt med og samarbeid med pårørende. Dette skjer ved løpende, individuell kontakt om den enkelte tjenestemottaker i hjemmebasert og institusjonsbasert omsorg. Det er ikke opprettet tiltak / møteplasser for gruppen av pårørende som kan bidra til støtte, informasjon og erfaringsutveksling. Opprettelse av en "støttegruppe" er imidlertid under vurdering.

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m

• Organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenesten (gjeldende fra 01.01.2002)

• Oversikt over tilbud til pleie- og omsorgstrengende / demente i kommunen
• Innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten
• Målsetting for virksomheten
• Stillingsbeskrivelser
• Liste over ansatte
• "Retningslinjer for tildeling av tjenester og kriterier for tildeling" (1998)
• Beskrivelser av de ulike avdelinger, bemanning og ansvar m.v
• Prosedyre vedrørende bemanningsplan
• Prosedyre vedrørende plan for gjennomføring av dagvakter
• Prosedyrer vedrørende inn- og utskrivning av pasienter
• Enkelte prosedyrer vedrørende grunnleggende behov (jf kvalitetsforskriften § 3, annet ledd)
• Prosedyrer knyttet til legemiddelhåndtering / medisinering
• Prosedyre for tiltak dersom pasienter blir borte fra avdelingen
• Mal for utarbeidning av pleieplan
• Enkelte faglige prosedyrer

• Saksbehandlingsrutiner mellom sykepleietjenesten og legetjenesten
• Utkast til rutiner/prosedyrer ved demensutredning
• Perm + rutiner/ maler for saksbehandling
• Dokumenter vedrørende innhenting av samtykke
• Kopi av 6 vedtak om tildeling av plass i bokollektiv (3) og avdeling for demente (3)
• 6 journaler for gjennomsyn (hjemmeboende (2), bokollektiv (2) og demensavdeling (2)).
• Avviksregistreringer foretatt siden 01.01.2001 (En (1) registrering fremlagt)
• Perm med samarbeidsavtaler som inngås med hjemmeboende (egen, opprinnelig bolig)
• Skjema for kartlegging av den dementes bakgrunn (fylles ut av pårørende)

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Røyken kommune v/rådmannen den 23.04.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.05.2002.Tidspunktet for tilsynsbesøk var fastsatt til 13.06.2002.
• Dokumentasjon fra Røyken kommune ble sendt ved ekspedisjon av 13.05.2002.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med fax og brev den 31.05.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 13.06.2002, og besto av:
  ² Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  ² Intervjuer med 7 personer. Revisjonsteamet hadde også samtale med tilsynslegen.
  ² Befaring og andre verifikasjoner (se kapittel 6).
  ² Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se kapittel 6 og 7 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På sluttmøtet ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller feiloppfatninger hva gjelder de faktiske forhold.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Det ble foretatt befaring ved Røyken bo- og servicesenter, bokollektivet for demente (7 leiligheter) og avdeling for demente (7 plasser). De dokumenter som ble mottatt ved tilsynebesøket (se kapittel 3 ovenfor) ble også gjennomgått og vurdert.

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner (stikkprøver) utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført (dokumenter og befaring), samt funn som ble gjort på bakgrunn av dette.

Det ble ikke gitt merknader til de fremlagte dokumenter, utover hva som fremgår av kapittel 7 nedenfor.

Reviderte områder og funn

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad:

MERKNAD: Avviksregistrering.

Arbeidet med og implementeringen av et avviksregistreringssystem er bare delvis gjennomført (jf. lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd). Avviksregistrering og oppfølging av meldinger er ett av de elementer som inngår i et helhetlig internkontrollsystem.

• Det er utarbeidet to registreringsskjema for rapportering av avvik.

• Det varierer hvor godt kjent disse to skjemaene er. Der skjema er kjent dreier dette seg om skjema vedrørende avvik ved legemiddelhåndtering.

• Det er i liten grad kjent hva som skjer når avvik blir rapportert (hvem som behandler meldingen, resultat av vurdering m.v).

• Det foreligger ingen klar, samforent oppfatning av hva som anses som avvik ved bokollektivet og i demensavdelingen (og som derfor skal registreres / rapporteres), utover eventuelle feil ved legemiddelhåndtering.

• Det opplyses at det ikke har vært satt fokus på dette området.

• Det kunne kun fremlegges ett avvik som er rapporter siden 01.01.2001.

Det ble gjort funn som ga grunnlag to (2) avvik dette området:

AVVIK 1: Pasienter er ikke sikret medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om demens.

Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 6-3, første ledd, jf Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av. 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 (krav om bl.a nødvendig legetilsyn, konf khl § 1-1 og § 2-1, første ledd), samt Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, første ledd, annet punktum (krav om medisinsk utredning og diagnostikk før innleggelse i avdeling for demente).

• Det opplyses at ikke alle i bokollektivet for demente, og i avdeling for demente, er medisinsk utredet og diagnostisert.

• Heller ikke alle hjemmeboende, hvor det er mistanke om mental svikt, er utredet og diagnostisert. Medisinsk utredning og diagnostikk forutsettes i slike tilfeller å bli foretatt på bakgrunn av kravet til faglig forsvarlig virksomhet (kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd). Det vises til hvilke konsekvenser som feil eller manglende diagnose kan å få.

• Det forelå ikke dokumentasjon for utredning / diagnostikk i de journaler som ble fremlagt ved tilsynet.

AVVIK 2: Tilsynslegeordningen ved Røyken bo- og aktivitetssenteret er ikke i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet.

Observasjonene som ble gjort medførte at det samlet sett på dette punkt må anses for å foreligge avvik fra forsvarlighetskravet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 6-3, første ledd. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard som bl.a innebærer at brukere av pleie- og omsorgstjenesten har krav på medisinsk utredning, diagnostikk og oppfølging av personell med nødvendige kvalifikasjoner (herunder solid erfaring innen geriatri og kroniske sykdommer).

• Tilsynslegen har oppgaver ovenfor både avdelingen for demente (sykehjem) og bokollektivet (organisatorisk lagt til hjemmebasert tjenester).

• Ved tilsynet hadde tilsynslegeordningen i en fem måneders periode blitt ivaretatt av kommunens medisinske turnuskandidat. Det opplyses at det varierer hvilken veiledning og oppfølging turnuskandidaten i denne sammenheng har mulighet for å få fra autorisert lege. Ansvaret for tilsynslegeoppgavene bør ikke tillegges turnuskandidater, selv om oppgaver som tilligger tilsynsleger bør inngå i den opplæring de får i primærhelsetjenesten.

• Beboere ved avdelingen for demente og i bokollektivet tilhører en pasientgruppe som erfaringsmessig bl.a har forskjellige somatiske lidelser, i tillegg til sin demenssykdom. Dette forutsetter både kompetanse som erfaring. Denne pasientgruppen har stort behov for kontinuitet i sitt lege-pasientforhold.

• At tilsynslegeordningen ivaretas av turnuskandidat innebærer at det ikke etableres tilfredsstillende kontinuitet, oppfølging og samarbeid med personell som arbeider ved Bo- og aktivitetssenteret om den enkelte pasient, og om systemer for medisinsk-faglig utredning, diagnostikk og oppfølging.

• Det foreligger ikke et system som sikrer samarbeid med tidligere fastlege / primærlege som supplement til tilsynslegeordningen.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en merknad.

MERKNAD: Samtykkekompetanse og partsrettigheter.

Det bør vurderes hvordan man kan sikre at det blir avklart om den hjelpetrengende har samtykkekompetanse. Det bør også etableres et system for å finne frem til hvilke tredjemenn som eventuelt skal ivareta partsrettighetene, dersom samtykkekompetanse ikke foreligger.

Merknaden er knyttet til partsrettighetene og brukermedvirkning ved saksutredning og vedtak, samt den løpende tjenesteyting. Vedtak om klagesaksbehandling i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (§ 2-1, fjerde og femte ledd), Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

§ 3, første ledd og lov av 02.07.99 om pasientrettigheter § 3-1. Som utgangspunkt skal pasienten selv tas med på råd, medvirke og selv avgjøre om eventuelle tiltak fra helsetjenestens side skal settes inn. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse (pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4) skal en representant ivareta denne rettigheten på vegne av pasienten.

• Det fremgår ikke at man konkret tar stilling til om en antatt dement har samtykkekompetanse, og eventuelt i hvilke situasjoner (herunder om vedkommende kan utpeke en fullmektig).

• Det fremgår ikke hvem som eventuelt er utpekt som "nærmeste pårørende" (pasientrettighetsloven § 1-3, bokstav b, jf samme lov kapittel 3 og 4).

• Det fremgår ikke om behov for hjelpeverge / verge blir konkret vurdert.

• I vedtak om tjenester tas det ikke stilling til om parten har samtykkekompetanse og om eventuelle tredjemenn har representasjonsadgang (partsrettigheter).

• Det fremgår ikke at brukermedvikning sikres ved den løpende tjenesteyting (utarbeiding av planer, samtykke før iverksetting av tiltak m.v, der pasienten eventuelt ikke har samtykkekompetanse).

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik på dette området. Avviket baserer seg i første rekke på at rettighetsbegrensninger m.v iverksettes uten at det foretas systematisk gjennomgang og vurdering før tiltak iverksettes, og på at det heller ikke er system for å foreta avviksregistrering i slike tilfeller.

AVVIK:Det benyttes rettighetsbegrensninger og tvangsbruk overfor demente som det ikke er hjemmel for.

• Både ved bokollektivet og ved avdelingen for demente er det låst dør (kodelås) inn- og ut av botilbudet. Låsene er i systematisk, vedvarende bruk.

• Kode til dørlåsene er ikke oppgitt på synlig sted.

• Det opplyses at en av årsakene til låste dører er å "beskytte" pasienter på andre, tilstøtende avdelinger.

• Det foreligger ingen samforent oppfatning av hva tvangsbegrepet omfatter, og hva som er å anse som rettighetsbegrensninger.

• Begrepene "beskyttelsestiltak" / "sikkerhet" brukes systematisk om tiltak som det ikke er hjemmel for (tvang / rettighetsbegrensinger krever utrykkelig hjemmel i lov).

• Det opplyses at sengehest blir benyttet (også der pasienten forsøker å forsere denne, se pasientrettighetsloven § 4-5, tredje ledd).

• Det opplyses at brett / annet stengsel (belte) benyttes på stol for å hindre at pasienter reiser seg og forsøker å gå.

• Rettighetsbegrensinger / tvangsbruk tas i bruk ad-hoc (ved behov), uten forutgående drøftning / vurdering av person som er utpekt til dette.

• Rettighetsbegrensinger / tvangsbruk blir ikke registrert og rapportert som avvik.

• Det opplyses at bruk av rettighetsbegrensninger / tvang er nødvendig når det kun et to tilstede i botilbudene til demente.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.