INNHOLD

Sammendrag

Foreliggende rapport omhandler de funn som er gjort ved de tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i Buskerud, samt i seks kommuner. Bl.a omtales funn som vedrører samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten i Buskerud, hva gjelder tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. De funn som ble gjort ved de ni tilsynene viste gjennomgående store fellestrekk. Eventuelle andre særskilte funn ved de enkelte virksomheter fremgår av tabellene 4 til 9 nedenfor.

Dato: 17.12.2002

Denne rapporten omhandler en oppsummering av tilsyn som Fylkeslegen i Buskerud har gjort i 2002 med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. Dette er tilsyn som samtlige fylkesleger gjennomfører dette året. Det er i Buskerud gjennomført ni tilsyn. Disse er gjennomført ved henholdsvis tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og i seks kommuner.

Bakgrunnen for fylkeslegenes fellestilsyn med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer er bl.a at opptrappingsplanen for psykisk helse legger vekt på økt satsning og utbygging av tjenester til denne gruppen, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Klagesaker og andre tilsynssaker har i tillegg gitt indikasjon om at tjenestetilbudet til denne gruppen i befolkningen ikke alltid er godt nok utbygd og samordnet. Erfaringene fra helsetjenesten viser at faren for svikt i tjenesteytingen er stor der samarbeidspartene er mange og tiltakene nivåovergripende. Tjenestetilbudet bør samordnes og koordineres for å gi mulighet for et best mulig resultat.

Statens helsetilsyn besluttet derfor i 2001 at landets fylkesleger i 2002 skulle gjennomføre et felles tilsyn med tjenestetilbudet som gis til barn og unge når det foreligger mistanke om psykiske problemer. Oppdraget gikk ut på at det i hvert fylke skulle gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som er knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). Tilsynene skulle ikke bare ta sikte på å belyse deler av de virksomheter i helsetjenesten som ble gjort gjenstand for revisjon. Formålet var også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skulle samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten vurderes.

Felles for samtlige tilsyn i Buskerud var at verken første- eller annenlinjetjenesten hadde utarbeidet individuelle planer for de barn og unge som har krav på dette. Det ble derfor gitt avvik ved alle de ni virksomhetene, hva gjelder oppfyllelse av krav om å tilby og utarbeide individuell plan. Både kommunene og de barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene fikk i tillegg merknader hva gjelder samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Kommunene ble også gitt merknader hva gjelder samhandlingen mellom ulike aktører innen kommunen som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer.

At tilsynene gjennomgående viste store fellestrekk kan bl.a gi grunn for å stille spørsmål ved om dette er indikasjon for at status på de reviderte områder må forventes å være tilnærmet lik også i de av fylkets kommuner som ikke er blitt gjort gjenstand for revisjon.

Bakgrunnen for fellestilsynet med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer i 2002 er bl.a at opptrappingsplanen for psykisk helse legger vekt på økt satsning og utbygging av tjenester til denne gruppen, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Klagesaker og andre tilsynssaker har i tillegg gitt indikasjon om at tjenestetilbudet til denne gruppen i befolkningen ikke alltid er godt nok utbygd og samordnet. Barn og unge med psykiske problemer er en gruppe som ofte har behov for en rekke former for tjenestetilbud, og behovet for tjenester strekker seg over tid. Barn og unge med psykiske problemer har på en slik bakgrunn ofte rettskrav på å få utarbeidet individuelle planer i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5. Helsetjenesten har på sin side en korresponderende plikt til å utarbeide individuelle planer i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og psykisk helsevernloven § 4-1. I det psykiske helsevern er det imidlertid ikke krav om at det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester for at plikten til å utarbeide individuell plan utløses.

Erfaringene fra helsetjenesten viser at faren for svikt i tjenesteytingen er stor der samarbeidspartene er mange og tiltakene nivåovergripende. Tjenestetilbudet bør samordnes og koordineres for å gi mulighet for et best mulig resultat. Både Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet ønsket derfor at det ble rettet søkelys mot denne delen av helsetjenesten, og få det belyst gjennom bl.a tilsyn.

I 2001 besluttet Statens helsetilsyn at landets fylkesleger i 2002 skulle gjennomføre et felles tilsyn med tjenestetilbudet som gis til barn og unge når det foreligger mistanke om psykiske problemer. Oppdraget gikk ut på at det i hvert fylke skulle gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som er knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). Tilsynene skulle ikke bare ta sikte på å belyse deler av de virksomheter i helsetjenesten som ble gjort gjenstand for revisjon. Formålet var også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skulle samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten vurderes. I henhold til oppdraget fra Helsetilsynet skulle det siste også vurderes i særskilte rapporter, som her er omtalt som "samlerapport".

En samlerapport som omtaler funn fra tilsynet ved de enkelte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene, samt de tilhørende kommuner, er fra Helsetilsynets side tenkt å skulle kunne bidra til å gi innspill til en erfaringsoverføring på bakgrunn observasjonene som er gjort ved tilsynene. Hensikten er å sammenstille de funn som er gjort, og da særlig de funn som er relevante for samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Målsetningen med samlerapporten er å gi et innspill som kan bidra til at det etableres et felles ståsted. Et best mulig felles ståsted er viktig når første- og annenlinjetjenesten vurderer tiltak som kan bedre samhandlingen dem i mellom, på de områder hvor det synes å foreligge et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen i Buskerud har valgt å foreta en samlet vurdering og presentasjon av samtlige tilsyn som er gjennomført i vårt fylke. Bakgrunnen for dette er at de funn som ble gjort gjennomgående viste store fellestrekk, bl.a hva gjelder samhandlingen mellom første og annenlinjetjenesten. Fylkeslegen viser til at det ved de tilsyn som ble gjennomført ikke ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik hva gjelder samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Denne rapporten er ingen ordinær tilsynsrapport, men er å anse som Fylkeslegen i Buskerud sin oppsummering av funn, samt vurdering av forhold som bl.a omhandler samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten, sett i lys av den målsetning og hensikt som virksomhetene fikk presentert i felles varsel om tilsyn. Rapporten omhandler og vurderer ikke andre forhold enn hva som fremgår av rapportene fra tilsynene ved de enkelte virksomheter.

Når det gjelder observasjonene som lå til grunn for de avvikene og merknadene som ble gitt ved tilsynene vises det til hva som fremgår av de enkelte rapporter. Observasjonene i de enkelte rapporter varierer noe, men en rekke av dem viser også store likhetstrekk.

Hvilke rapporter som foreliggende samlerapport bygger på fremgår av oversikten i tabell 1 ovenfor. Helsetilsynet legger alle tilsynsrapporter ut på Internett.

I henhold til oppdraget fra Statens helsetilsyn skulle det gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som var knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). I Buskerud er det tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Det ble derfor besluttet at det skulle føres tilsyn med hver av disse poliklinikkene (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende hver av disse – til sammen seks kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner).

Kommunene ble valgt ut fra målsetningen om at vi ville revidere den største av kommunene som var tilhørende den enkelte poliklinikk, samt ytterligere en mindre kommune, som om mulig hadde en viss geografisk avstand til poliklinikken. Det siste kriteriet for utvalg av kommune måtte til en viss grad fravikes, bl.a på bakgrunn av vår oversikt over hyppigheten av tidligere års tilsyn i de enkelte kommuner, men også av hensyn til ressurssituasjonen ved Fylkeslegens kontor.

De kommuner som hører inn under Sykehuset Buskerud HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sitt ansvarsområde er kommunene Drammen, Nedre Eiker, Lier, Hurum og Røyken. Sande og Svelvik kommune, Vestfold fylke, hører også inne under denne poliklinikken. De kommuner som ble plukket ut var som nevnt Drammen og Lier kommune.

De kommuner som hører inn under Helse Blefjell HF, Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sitt ansvarsområde er kommunene Kongsberg, Øvre Eiker, Modum, Sigdal, Flesberg, Rollag og Nore og Uvdal. De kommuner som ble plukket ut var som nevnt Kongsberg og Nore og Uvdal.

De kommuner som hører inn under Ringerike sykehus HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sitt ansvarsområde er kommunene Ringerike, Hole, Krødsherad, Flå, Nes, Gol, Hemsedal, Ål og Hol. De kommuner som ble plukket ut var som nevnt Ringerike og Nes.

Tilsynene ble gjennomført i henhold til prosedyre for gjennomføring av systemrevisjoner, utarbeidet av Statens helsetilsyn. Systemrevisjoner er den metodikk som det er besluttet at fylkeslegene skal benytte ved gjennomføring av tilsyn med virksomheter i helsetjenesten.

Det totale antall avvik og merknader ved de aktuelle tilsyn fremgår av tabell 3 nedenfor.

Tabell 4 og 5 viser hvilke typer avvik og merknader som ble gitt ved tilsyn ved Sykehuset Buskerud HF, samt i Drammen og Lier kommune. Tabell 6 og 7 viser hvilke typer avvik og merknader som ble gitt ved tilsyn ved Helse Blefjell HF, Kongsberg sykehus, samt i Kongsberg og Nore og Uvdal kommune. Tabell 8 og 9 viser hvilke typer avvik og merknader som ble gitt ved tilsyn ved Ringerike sykehus HF, samt i Ringerike og Nes kommune.

Samtlige poliklinikker og kommuner fikk avvik hva gjelder individuelle planer. Som nevnt i kapitel 1 ovenfor ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, hva gjelder samhandlingen mellom poliklinikkene og kommunene. Ved ått revisjoner ble det imidlertid gjort funn som ga grunnlag for en merknad knyttet til samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. I fem av de seks kommunene ble det også gitt merknader hva gjelder samhandlingen mellom ulike instanser i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer.

En rekke av de funn som ble gjort var felles for samtlige virksomheter som ble revidert. Dette gir derfor grunn for å stille spørsmål om dette er en indikasjon på hva som er status i kommuner hvor det ikke ble foretatt tilsyn.

De reviderte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene:

De reviderte kommunene:

I tilsynsrapportene ble avvikene formulert slik det fremgår av oversikten i tabell 4, 6 og 8 nedenfor. Merknadene ble formulert slik det fremgår av oversikten i tabell 5, 7 og 9. Som tidligere nevnt var observasjonene som lå til grunn for avvik og merknader på en rekke punkter sammenfallende i samtlige virksomheter hvor det ble gjort likeartede funn. Observasjonene som lå til grunn for avvikene og merknadene i de enkelte virksomheter fremgår av rapportene fra de aktuelle tilsyn (jf tabell 1 ovenfor).

Fylkeslegen gjør oppmerksom på at i foreliggende samlerapport er nummereringen av de reviderte områder noe forskjellig fra hva som fremgår av rapportene fra tilsynene som ble foretatt ved henholdsvis poliklinikkene og kommunene.

Som det fremgår av tabell 4 til 9 ovenfor ble det ved samtlige av de ni tilsyn som ble gjennomført med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge ved mistanke om psykiske problemer gjort funn som viste visse fellestrekk. I foreliggende kapittel vil vi gi kommentarer til de funn som gikk igjen ved nærsagt samtlige virksomheter. Vi vil også kommentere andre funn som var felles ved flere av tilsynene.

Samtlige av virksomhetene som det ble gjennomført tilsyn ved (både poliklinikkene og kommunene) fikk konstatert avvik hva gjelder status for arbeidet med å utarbeide individuelle planer (område 4 i tabellene ovenfor). Ingen barn eller unge med psykiske problemer hadde fått utarbeidet individuell plan da tilsynene ble gjennomført.

Avviket var oftest formulert som følgende:

1. I kommunene: …. kommune, …… har ikke utarbeidet individuelle planer for noen barn eller unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.
2. Ved BUPP: Det er ikke utarbeidet individuelle planer for noen barn og unge som er til behandling ved BUPP,….

Plikten til å utarbeide individuelle planer, samt rettskravet på å få utarbeidet individuell plan, trådte ikraft 01.07.2001. Fra ikrafttreden til tilsynet ble gjennomført hadde det altså gått noe i overkant av ett år. Rettskravet på å få utarbeidet en individuell plan fremgår av pasientrettighetsloven § 2-5. Plikten til å utarbeide planer i henholdsvis kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og psykisk helsevernloven § 4-1 var kjent. Det varierte imidlertid hvor langt virksomhetene var kommet med hensyn til å utarbeide mal for individuell plan, herunder gjøre arbeidet med dette kjent for personer som vil ha til oppgave å bidra til å utarbeide individuelle planer i praksis.

Kravet på å få utarbeidet en individuell plan retter seg kun mot de som har ansvar for å yte helsetjenester. Dette er imidlertid ikke til hinder for at også andre deltjenester, f.eks barnevernet og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT), går inn i et samarbeid med helsetjenesten om å utarbeide en individuell plan. Når flere instanser i en kommune er inne for å yte tjenester til barn og unge med mistanke om psykiske problemer, må det kunne legges til grunn at samarbeid, bl.a gjennom en felles individuell plan, vil kunne bidra til å bedre tjenestetilbudet totalt for barnet / den unge. Ingen av de reviderte virksomheter hadde innledet slikt samarbeid.

Sosialdepartementet har sendt på høring et lovforslag om plikt til å utarbeide individuell plan også på sosialtjenestens sitt område. Det er ikke kjent at tilsvarende pliktbestemmelse også vurderes for bl.a barnevernet, PPT og skolen. Det kan stilles spørsmål om det er behov for å stille krav om utarbeiding av individuell plan, også på disse deltjenestenes område.

Flere kommuner etterlyser et system som kan bidra til å sikre samordning og samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, i de tilfeller hvor det skal utarbeides individuell plan.

Noen kommuner etterlyser også et samarbeid om en felles mal for individuelle planer.

Det var verken i kommunene eller ved de psykiatriske poliklinikker tatt initiativ for å utarbeide felles maler, som eventuelt kunne bidra til en bedret samhandling tjenestenivåene imellom.

Ved de kommunale tilsynene ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, hva gjelder kommunale instansers samarbeid om barn og unge ved mistanke om psykiske problemer (område 6 i tabellene ovenfor). Med unntak av en kommune, ble det ved tilsynene imidlertid gitt merknader hva gjelder samhandlingen og samarbeidet mellom ulike deltjenester i den kommunale helsetjeneste, og mellom helsetjenesten og bl.a barnevernet, sosialtjenesten og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT).

Merknaden var som oftest følgende: " Det bør vurderes om samarbeidet mellom ulike instanser i kommunen kan bedres for å styrke og samordne tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer".

Det kan i denne forbindelse synes som om det er flere forhold som byr på utfordringer. For det første kan det se ut til at deltjenestene ikke alltid er seg tilstrekkelig bevisst at taushetsplikten ikke er til hinder for at det etableres ansvarsgrupper og annet samarbeid, dersom det innhentes et informert samtykke fra de som har krav på taushet (barnet/den unge, eventuelt de foresatte).

For det andre er det ikke alltid etablert gode samarbeidsfora i kommunene hvor både anonymiserte saker, og saker hvor det er innhentet et informert samtykke, kan diskuteres. Det opplyses at etablering av faste møteplasser, hvor bl.a samarbeid / samhandling kan tas opp, er nødvendig for å få til et koordinert og godt tjenestetilbud, samt forståelse for andre deltjenesters ansvars- og myndighetsområde.

Fylkeslegen har ikke tilsyn med andre deltjenester i kommunen enn helsetjenesten. For å få et grunnlag for vår vurdering av hvordan helsetjenesten samhandler med andre instanser hadde vi imidlertid ved varselet om tilsyn også anmodet kommunene v/ rådmannen om å se til at også andre kommunale instanser, og da i første rekke barnevernet og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT), oversendte kopi av de eventuelle rutiner og prosedyrer de hadde for bl.a samhandling med helsetjenesten i slike saker. Det varierte hvorvidt vi mottok slik dokumentasjon. I de tilfeller andre deltjenester enn helsetjenesten oversendte dokumentasjon var det i begrenset grad uttalt noe om samarbeid og samhandling med kommunehelsetjenesten i disse dokumentene.

Med unntak av ett kommunalt tilsyn, ble det gitt merknader hva gjelder samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Det ble ikke gitt avvik på dette reviderte området (områdene 3 og 6 i tabellene ovenfor).

Merknadene var som oftest følgende:

1. I kommunene: "Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samarbeidet og samhandlingen mellom kommunen og BUPP, …, både i enkeltsaker og i spørsmål av mer prinsipiell, generell karakter".
2. Ved BUPP: "Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene både i enkeltsaker og generelt"

De observasjoner som ble gjort ved tilsynene tyder på at både første- og annenlinjetjenesten har forbedringspotensialer på dette punkt.

Helsetjenesten i kommunene viser til at de ikke alltid er gitt informasjon om hvilke kontaktpersoner som de har å forholde seg til ved BUPP. Det opplyses også at det varierer hvilke tilbakemeldinger som gis, etter at et barn / en ungdom er henvist til BUPP, både hva gjelder melding om at en henvisning er mottatt, samt med hensyn til det å motta epikriser som sendes fra BUPP. Flere kommuner etterlyser kontakt / oppfølging / veiledning på generelt grunnlag, utover veiledning og informasjon i enkeltsaker.

Ved tilsynene fremkom det at BUPP`ene ofte ikke har oversikt over hvilke samarbeidsparter de har i kommunene. Stadige omorganiseringer i kommunene, utskifting av personell, samt mangel på underretning om endringer i organisering og av personell fra kommunenes side til BUPP, byr i den forbindelse på problemer. Generell og konkret veiledning oppgis også å være en oppgave som kan gå på bekostning av den individrettede behandling / oppfølging som skal foretas ved BUPP. Mangel på konkrete bestillinger / oppdrag fra kommunene blir også fremholdt som et problem for BUPP`ene.

Samtlige av de seks reviderte kommunene hadde etter Fylkeslegens oppfatning et forbedringspotensiale hva gjelder tiltak og systemer for å identifisere, undersøke og følge opp ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge.

Merknaden var gjerne formulert som følger: Det bør vurderes om det kan foretas særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende, som kan bidra til å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.

Kommentarer som kommunene har til dette er at de har liten informasjon om og tilgang til verktøy til bruk ved bl.a risiko og sårbarhetsanalyser. Det etterlyses bistand og opplæring fra sentralt hold på dette området.

For ytterligere opplysninger om de funn som ble gjort ved tilsynene vises det til hva som fremgår av de enkelte revisjonsrapporter (omtalt i tabell 1).