INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Ved systemrevisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Denne rapporten beskriver i første rekke de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Dato: 20.02.2003

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sigdal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 02.10.2002 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) - 30.01.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt i Sigdal kommune, Sigdalsheimen). Tilsynsbesøket var opprinnelig planlagt gjennomført den 04.12.2002, men etter anmodning fra kommunen den 24.10.02 ble tilsynsbesøket ved Fylkeslegens brev av 01.11.02 utsatt til 30.01.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved fellestilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 vil det bli foretatt syv slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Sigdal kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Tjenestetilbudet til demente i Sigdal kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbasert pleie- og omsorgstjenesten. Det er etablert et 24 timers hjemmetjenestetilbud i kommunen.

Hjemmeboende gis tjenester av hjemmesykepleien i egen opprinnelig bolig, trygdebolig eller omsorgsbolig. En dag i uken gis det tilbud om dagsenter til pleie- og omsorgstrengende to steder i kommunen, henholdsvis i Eggedal og Sigdal. Dagtilbudet er ikke særskilt tilrettelagt for demente. I tillegg har man et sykehjem på Prestfoss (Sigdalsheimen). Sigdalsheimen er en institusjon som består av en sykehjemsavdeling med 24 plasser, fordelt på tre enheter. I tillegg har man en rehabiliteringsavdeling med syv plasser og en avdeling for aldersdemente med 10 plasser. Det opplyses at det også er demente pasienter ved sykeavdelingen. Det er vurdert om en av de tre enhetene ved sykeavdelingen skal tilrettelegges særskilt for demente.

Sigdalsheimen har kun enerom (25m²). Alle rommene har egen dusj og toalett. Noen ganger har rom blitt benyttet av to personer, som oftest som følge av overbelegg. Ved omorganiseringen av tjenestetilbudet har det også i denne kommunen vist seg at det tar tid å etablere trygghet i befolkningen for at også andre deltjenester enn den institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten kan gi nødvendige, faglig forsvarlige tjenester.

Demensavdelingen har et fellesrom / TV-stue, kjøkken med spiseplass, samt tilhørende oppholdsrom med bl.a spiseplass hvor det også er utgang til terrasse.

Avdelingene ved Sigdalsheimen har ikke vaktrom, men det er tilgjengelig rom for de ansatte hvor dokumentasjon kan foretas, og hvor det oppbevares medisiner og journaler i særskilte, låsbare skap.

Pleie- og omsorgstjenesten i Sigdal kommune er i ferd med å sluttføre et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Internkontrollsystemet er kjent og tilgjengelig, men ikke fullt ut ferdigstilt. Aktuelle myndighetskrav er også kjent og tilgjengelig for de ansatte.

Det er utarbeidet ulike avviksregistreringsskjema. Disse skjemaene er kjent og blir brukt. Det ble fremlagt en rekke avviksregistreringer som var foretatt i perioden 01.01.2002 til 30.01.2003, både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

Journalsystemet som er opprettet i pleie- og omsorgstjenesten er oversiktlig og lett å finne frem i. Operative journaler befinner seg på avdelingene. Hjemmetjenesten har også "hjemmejournaler" i pasientenes hjem, som holdes løpende oppdatert. Hovedjournalene for sykehjemmet og hjemmetjenesten oppbevares i eget rom, i låsbare skap. Ved avslutning av journaler arkiveres disse i fjernarkiv i kommunen. Det er avklart, men ikke nedfelt, hvem som er journalansvarlig ved Sigdalsheimen (virksomhetsleder). Man legger også til grunn at hjemmetjenesten skal ha en journalansvarlig (virksomhetsleder), selv om dette ikke er pålagt i henhold til lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal, § 6, jf § 4. Det er heller ikke konkretisert i internkontrollsystemet, eller overfor de ansatte, hvilke oppgaver den journalansvarlige skal ha.

Sigdal kommune har ikke opprettet noe særskilt tilbud til pårørende til demente, ut over tilbud om kontakt og oppfølging fra primærkontakt dersom de pårørende har behov for dette. Pleie- og omsorgstjenesten har til vurdering å etablere en pårørendegruppe (støttegruppe til pårørende til demente).

Det er godt kjent for de ansatte når den nærmeste pårørende til demente uten samtykkekompetanse skal kontaktes / involveres for å ivareta den dementes interesser (jf pasientrettighetsloven § 1-3, bokstav b, samt samme lov kapittel 3 og 4). Hvem som i pårørendegruppen skal ivareta den dementes interesser og rettigheter i kraft av å være "den nærmeste pårørende" blir tidlig avklart når et tjenestetilbud etableres.

Det opplyses at de ansatte gis tilbud om kurs / skolering. Bl.a har en gruppe av de ansatte i pleie- og omsorgstjenesten gjennomført særskilt kurs i demensomsorg i 2002. En ny gruppe skal gjennomgå tilsvarende kurs i 2003. Pleie- og omsorgstjenesten har en opplærings- / kompetanseutviklingsplan som rulleres.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten opplyser at tilsynslegen og fastlegene er tilgjengelige og følger opp ved behov. Pleie- og omsorgstjenesten har faste møter med både fastlegene og tilsynslegen. Det opplyses at bl.a noen av fastlegene har tatt initiativ til dette. Tilsynslegeordningen ved Sigdalsheimen ble ved tilsynet ivaretatt av en vikar.

Det opplyses at ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Den senere tid er det satt i system at kommuneergoterapeuten foretar en rekke relevante tester av personer ved mistanke om mental svikt. Det søkes også sikret at det blir foretatt CT caput (spesialrøntgenundersøkelse av hodet) i spesialisthelsetjenesten i slike tilfeller.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet et kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Vedtak om helsetjenester fattes av Omsorgsutvalget som er tverrfaglig sammensatt. De stikkprøver på vedtak, og underretning om vedtak, som ble gjennomgått ved tilsynet, var i samsvar med aktuelle myndighetskrav.

Det opplyses at begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og makt blir jevnlig diskutert. De ansatte synes å ha en samforent oppfatning av hva begrepene innebærer. Det ble opplyst at det ikke benyttes tvang, makt og begrensende tiltak overfor demente ved Sigdalsheimen, utover enkeltstående tilfeller av beskyttelsestiltak for å hindre fall m.v. Slike mindre inngripende tiltak forsøkes avklart med den demente selv, hvis ikke kontaktes den nærmeste pårørende for samtykke før tiltak iverksettes. Bruk av slike tiltak dokumenteres i journal. Ansatte er inneforstått med at tiltak ikke kan iverksettes, selv ved samtykke fra den nærmeste pårørende / hjelpverge, dersom pasienten motsetter seg dette (jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 4-6, tredje ledd). Ved tilsynet ble det ikke gjort observasjoner som ga indikasjon for bruk av tvang, makt eller begrensede tiltak.

De opplysninger som ble gitt ved tilsynet ble bekreftet ved dokumentgjennomgang og befaring.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Fylkeslegen i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 30.12.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 30.01.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen i Buskerud / Helsetilsynet i Buskerud:

• Fylkeslegens varsel om tilsynsbesøk av 02.10.2002.
• Kommunens brev av 24.10.2002 med anmodning om at tilsynsbesøket skulle utsettes.
• Fylkeslegens brev av 01.11.2002 med opplysninger om at tilsynet ble utsatt til 30.01.2003.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 16.01.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 02.10.2002.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt en 30.01.2003 på Sigdalsheimen, Sigdal kommune.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved Sigdalsheimen: Demensavdelingen, et kontor som er tilgjengelig for alle ansatte hvor bl.a internkontrollsystemet oppbevares, rom hvor hovedjournaler er arkivert, samt kontorer som disponeres av hjemmesykepleien.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket, herunder internkontrollsystemet i sin helhet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt ved Sigdalsheimen den 30.01.2003. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Område 1: Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Internkontrollsystemet er ikke fullstendig sluttført, og det må derfor vurderes hva som må gjøres for at dette kan bli gjort innen rimelig tid.

Det bør også vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bidra til å sikre at internkontrollsystemet blir gjort godt kjent og fulgt opp i praksis.

Krav om å etablere et internkontrollsystem følger av lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd. Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.1994. Internkontrollsystemet skal bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt i praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det har pågått et omfattende og systematisk arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem etter at det ble gitt avvik på dette punkt ved tilsyn med deler av tjenestetilbudet til eldre i Sigdal kommune i 1999. Dette avviket er senere anses rettet ved brev av 10.07.2001 Fylkeslegen i Buskerud.
• Arbeidet med internkontrollsystemet opplyses imidlertid å ikke være fullstendig sluttført. Videre opplyses det at man har behov for å få satt av tid til arbeidet med implementeringen (tiltak for å gjøre systemet kjent for alle ansatte, samt finne frem til tiltak som gjør at det følges opp).
• Det er utarbeidet et internkontrollsystem som er oversiktlig, men ved revisjonen viste det seg at ikke alle prosedyrene i enkelte sentrale kapitler / avsnitt (i henhold til innholdsfortegnelsen) er påbegynt eller sluttført. Arbeid som gjenstår, og som var til vurdering ved dette tilsyn, omhandler bl.a:
• Prosedyrer som kan bidra til å sikre at det foretas medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Definering av hvem som er journalansvarlig person, herunder beskrivelse av hvilke oppgaver som den journalansvarlige skal ivareta. Det er avklart, men ikke nedfelt, hvem som er journalansvarlig ved Sigdalsheimen (virksomhetsleder). Det samme gjelder hjemmetjenesten. Dette synes imidlertid ikke godt nok kjent. Det er bl.a ikke konkretisert i internkontrollsystemet, eller gjort kjent på annen måte, hvilke oppgaver den journalansvarlige skal ha.

Område 2: Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

På dette området ble det ikke gjort funn som samlet sett ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for en merknad. Det er gitt en merknad i stedet for avvik fordi tilsynet viste at det er startet opp systematisk arbeid med å utrede og diagnostisere pasienter hvor det foreligger mistanke om mental svikt.

Det må vurderes hvilke rutiner / sjekklister som bør utarbeides for å sikre at alle med mistanke om mental svikt blir gitt tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk.

Kravet til medisinsk-faglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / avdelinger for demente). Medisinsk-faglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt muligheter for medisinering av demente.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser også at når "falsk demens" ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å etablere et system som kan bidra til å sikre at alle med mistanke om mental svikt kan få tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk. Systemet er også tatt i bruk. Imidlertid er ikke alle som det foreligger mistanke om mental svikt hos, ennå utredet og diagnostisert.
• Pleie- og omsorgstjenesten er oppmerksom på at det er viktig å få etablert et tilbud om utredning og diagnostikk, da det de senere år er skjedd endringer som bl.a nå gir bedre tilbud om medisinering ved påvist demenssykdom.
• I internkontrollsystemet befinner det seg ennå ikke prosedyrer / rutiner som beskriver hva som skal iversettes av tiltak, prøvetaking m.v, ved mistanke om mental svikt.
• Det ble fremlagt en liste over tester m.v som i praksis etter hvert er blitt tatt i bruk av kommuneergoterapeuten ved utredninger, for å få avklart om det foreligger en eventuell demenssykdom, men dette er ikke tatt inn i prosedyrepermen i kapitler om bl.a "Aldersdemens" eller i kapitler om Mottak av nye pasienter / Utredning av pasienter.
• Det fremgår ikke av internkontrollsystemet hvilke samhandlingsrutiner som foreligger mellom den pleiefaglige og legefaglige helsetjenesten ved mistanke om mental svikt, herunder hvilke oppgaver lege i den forbindelse har.
• Internkontrollsystemet beskriver ikke eventuelle henvisningsrutiner som foreligger ved henvisning av personer med mistanke om mental svikt til spesialisthelsetjenesten. Det opplyses også at slike rutiner ikke foreligger.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

På dette området ble det ikke, bl.a på bakgrunn av prosedyrer og stikkprøver som ble fremlagt, gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Krav til saksutredning, vedtak og klagesaksbehandling ved spørsmål om tildeling av helsetjenester fremgår av lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker, kapittel 3, 4 og 5, og lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, fjerde ledd og

§ 2-4. Krav som stilles til saksbehandlingsprosessen (saksutredning, enkeltvedtak og klagesaksbehandling) skal bl.a bidra til å sikre kravet til brukemedvirkning (muligheten for å påvirke egen sak og bli hørt). I slike saker er kravene generelt satt som en rettssikkerhetsgaranti for den som søker hjelp (den hjelpetrengende eller representant for denne) for å kunne imøtegå avgjørelser, herunder gi mulighet for imøtegå det offentliges eventuelle feiloppfatninger, feil vektlegging av faktiske forhold m.v.

Område 4: Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

De ansatte i pleie- og omsorgstjenesten i Sigdal kommune har god, innarbeidet kunnskap og bevissthet om hva som anses som bruk av tvang, makt og begrensende tiltak, og om at det ikke er hjemmel for (adgang til) slike tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten.

Bruk av tvang, makt og begrensende tiltak krever utrykkelig hjemmel i lov (jf legalitetsprinsippet), og hvor det i så fall, av rettssikkerhetshensyn, settes klare vilkår for når slike tiltak eventuelt kan iverksettes.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver (revisjonsleder) Ellisiv Hegna,
fylkessykepleier (revisor) Ole Bennie Johansen og
ass.fylkeslege (observatør) Grete Bjørang.