INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Sykehusets og psykiatrisk avdelings arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, hvor det da særlig ble lagt vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Sykehusets og psykiatrisk avdelings avviksbehandling, herunder hvordan avvik identifiseres og meldes, og hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell håndteres.
• Sykehusets og psykiatrisk avdelings oppfølging av meldinger om avvik med henblikk på å forebygge svikt.

Buskerud sentralsykehus har et sentralt kvalitetsutvalg som er felles for alle avdelinger. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon samsvarer med anbefalinger gitt i Helsetilsynets retningslinjer (IK-7/94). Det er utarbeidet føringer for det sentrale kvalitetsutvalgets arbeid, som viser til retningslinjene. Ved alle klinikker er det i tillegg opprettet egne lokale/avdelingsvise kvalitetsutvalg. Utvalgenes eksistens er kjent blant de ansatte. Det varierer imidlertid hvor godt utvalgenes oppgaver og funksjon er kjent. Avvik, som skjer på postene ved psykiatrisk avdeling, rapporteres på meldeskjema (IK-2448) og går via avdelingsoverlegen til både det lokale og det sentrale kvalitetsutvalget. I tillegg til å behandle enkeltsaker, har kvalitetsutvalgene også til oppgave å se til at det utarbeides et internkontrollsystem og at meldinger brukes med henblikk på forebyggende og korrigerende tiltak. Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for tre (3) merknader. Sykehuset bør vurdere: 1) Hvilke tiltak som kan iverksettes for å få avklart hvilke avvikshendelser som skal meldes, utover de hendelser som består i skade, svikt, uhell og nestenuhell. 2) Hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de ansatte blir gjort kjent med hvilke lovpålagte meldepliktordninger som foreligger ved skade, svikt, uhell og nestenuhell, slik at sykehuset kan sikre at meldeplikten blir overholdt i praksis. 3) Hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli analysert og anvendt i forebyggende hensikt.

Dato: 31.10.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Buskerud sentralsykehus og psykiatrisk avdeling i perioden 08.08.2000 (varsel ble sendt sykehuset v/direktøren) – 09. og 10.09.2000 (tilsynsbesøk ble foretatt på Buskerud sentralsykehus, psykiatrisk avdeling). Utkast til rapport fra tilsynet ble oversendt avdelingsoverlegen, psykiatrisk avdeling, 12.10.2000, for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold. Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt sykehuset v/direktøren den 31.10.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den er en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre ved minst to sykehus. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan gjennomføre dette fellestilsynet ved Ringerike sykehus FKF Buskerud, kirurgisk avdeling, Buskerud sentralsykehus FKF, psykiatrisk avdeling og Kongsberg sykehus FKF Buskerud, medisinsk avdeling.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse blant annet om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer blant annet å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for tre merknader. Rapporten beskriver disse funn. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Buskerud sentralsykehus har et sentralt kvalitetsutvalg, jf sykehusloven § 18 b, som er felles for alle avdelinger. Dette utvalget er organisatorisk underlagt direktøren. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon er i henhold til retningslinjer av 04.02.94 gitt av Statens helsetilsyn (IK-7/94). Medlemmer av utvalget er sjeflege (leder), sjefsykepleier, klinikksjef psykiatri, en representant fra somatiske klinikksjefer, en representant fra medisinteknisk avdeling, hovedverneombudet, en brukerrepresentant oppnevnt av FFO og kvalitetskoordinator (denne stilling er for tiden ubesatt). Utvalget har fast tilknyttet sekretær. Pasientombudet har møterett.

Gjennom rutinemessig oversendelse av referater fra sentralt kvalitetsutvalg og meldinger etter §18a i sykehusloven, har Fylkeslegen registrert at det de siste årene har skjedd en positiv utvikling ved Buskerud sentralsykehus, der kvalitetsutvalget har bidratt til å styrke meldekulturen og arbeidet med kvalitetssikring og internkontroll.

I tillegg til det sentrale kvalitetsutvalget er det ved alle klinikkene opprettet lokale/avdelingsvise kvalitetsutvalg. Sykehuset har utarbeidet et eget mandat for disse utvalgene. Det lokale kvalitetsutvalget for psykiatrisk avdeling har som medlemmer avdelingsoverlegen, oversykepleier, 2 verneombud, 1 tillitsvalgt, utviklingssykepleier og 1 representant fra hver av de 2 behandlingssentrene Bergfløtt og Lerberg.

Virksomhetens egen dokumentasjon, som skulle belyse de forhold som revisjonen er avgrenset til, ble oversendt Fylkeslegen ved sykehusets ekspedisjon av 30.08.2000:

• Buskerud sentralsykehus, mål – ledelse – organisering
• Buskerud sentralsykehus, årsmelding for 1999
• Organisering av kvalitetsarbeidet ved Buskerud sentralsykehus (revidert okt. 1995)
• Sammensetning av sentralt kvalitetsutvalg, av 18.08.2000
• Retningslinjer for melding ved skade, uhell og nestenuhell i helsetjenesten (IK-2453)
• Organisasjonskart for psykiatrisk klinikk, herunder psykiatrisk avdeling pr. 02.03.2000
• Retningslinjer for psykiatrisk avdelings kvalitetsutvalg
• Prosedyrer for avviksbehandling og kvalitetsforbedring
• Medlemmer av lokalt kvalitetsutvalg, psykiatrisk avdeling pr. 15.05.2000
• Rutiner for håndtering av personalskader (gyldig fra 24.03.1999)
• Melding av skade, uhell og nestenuhell i pasientbehandlingen ved BSS (retningslinjer og meldeskjema m.v.)
• Prosedyre ved og behandling av pasienter med selvmordsproblematikk (gyldig fra 10.01.2000)
• Prosedyrer og oppfølgingsrutiner ved selvmord (gyldig fra 10.01.2000)
• Måldokument for BSS psykiatrisk avdeling Lier, seksjon 1 (vår 2000)

Dokument mottatt 28.09.2000 ved rutinemessig oversendelse til Fylkeslegens kontor:

• Referat fra møte i sentralt kvalitetsutvalg 22.09.2000

Dokumenter som ble mottatt under tilsynsbesøket:

• Introduksjonsmappe for nytilsatte

Verifikasjoner (stikkprøver):

På åpningsmøte den 09.10.2000 ble sykehuset anmodet om å fremlegge følgende dokumenter for gjennomsyn:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt sykehuset v/direktøren med brev og telefaks den 08.08.2000. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder ble satt til 01.09.2000. Dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 30.08.2000 fra Buskerud sentralsykehus v/direktøren.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Tilsynsbesøk ble avviklet den 09. og 10.10.2000:

Åpningsmøte ble avholdt den 09.10.2000.

Intervjuer med 11 personer ble foretatt den 09. og 10.10.2000.

Befaring: Befaring ble foretatt ved psykiatrisk avdeling, post G 11, og omfattet vaktrommet og rapportrommet. På vaktrommet var meldeskjema (IK-2448) lett tilgjengelig i skjemahylle. Revisjonsteamet klarte imidlertid ikke med bistand av tilstedeværende postpersonale å finne frem til om oversikt fra Statens helsetilsyn (IK-2453) over meldepliktordninger, eller tilsvarende oversikt utarbeidet av Buskerud sentralsykehus, var slått opp eller på annen måte gjort tilgjengelig på noen av rommene. På vaktrommet befant det seg 3 permer som inneholdt utvalgte deler av "BSS Kvalitetssystem", men disse inneholdt ikke ovennevnte oversikter over meldepliktordninger. Det forelå også en grønn ringperm som inneholdt enkelte administrative og faglige prosedyrer, sortert etter tema, men uten innholdsfortegnelse. For øvrig fantes på veggtavle i vaktrommet diverse eksemplarer av et skriv som inneholdt et lite sammendrag av noen av de viktigste paragrafer i lov om psykisk helsevern. Aktuelle lover og forskrifter var ut over dette ikke tilgjengelig, heller ikke Helsetilsynets retningslinjer for kvalitetsutvalgene (IK-7/94) eller retningslinjer for meldeplikt ved betydelig skade på pasient, jf sykehusloven § 18 a (IK-28/92). På rapportrommet befant det seg noe sykepleiefaglig oppslagslitteratur. Vaktrommet for skjermingsenheten ble ikke besøkt under befaringen av hensyn til pasient(er) som oppholdt seg på denne enhet.

Andre verifikasjoner: Det ble foretatt en gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 10.10.2000, jf kapittel 3 ovenfor. I alt ble 12 avviksmeldinger og 3 pasientjournaler fremlagt. 5 avviksmeldinger omhandlet en pasient. Av disse 5 meldinger, var meldeskjema i original lagt i journalen for 3 av hendelsene. Alle hendelsene var beskrevet i journalnotater, men det var ingen angivelse av om at melding var blitt skrevet og hvorvidt pasienten var blitt informert om dette. For de hendelser som hadde berørt 2 andre pasienter og hvor journal var fremlagt, fantes det ikke meldeskjema i journalen, og det var heller ingen beskrivelse av hendelsene i journalnotater. Ingen av disse hendelser medførte skade av betydelig art.

For øvrig mottok revisjonsteamet kopi av korrespondanse i forbindelse med gjentatte fallskader ved alderspsykiatrisk post C 11, samt kommentar til kontrollkommisjonen vedrørende to pasientskademeldinger, brev i forbindelse med en klagesak til Fylkeslegen og notater med tilbakemelding fra sentralt kvalitetsutvalg i 3 saker. Likeledes ble det fremlagt referat fra siste møte i det lokale kvalitetsutvalget, avholdt 19.09.2000.

Sluttmøte ble avholdt den 10.10.2000 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt sykehuset v/avdelingsoverlegen, psykiatrisk avdeling, 12.10.2000. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 23.10.2000. Kommentarer ble mottatt ved ekspedisjon av 23.10.2000 fra Buskerud sentralsykehus v/avdelingsoverlege Yngve Ystad.

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt Buskerud sentralsykehus v/direktøren den 31.10.2000.

Område 1:

Sykehusets kvalitetsutvalg, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18 b.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader. Sykehuset har et sentralt kvalitetsutvalg. I tillegg har alle de 8 klinikkene egne lokale/avdelingsvise kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalgenes sammensetning, oppgaver og funksjon er i henhold til retningslinjer av 04.02.84, gitt av Statens helsetilsyn (IK-7/94).

Område 2:

Sykehusets og psykiatrisk avdeling sin avviksbehandling, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18 a.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader.

Merknad 1

Sykehuset og psykiatrisk avdeling bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å få avklart hvilke avvikshendelser som skal meldes, utover de hendelser som består i skade, svikt, uhell og nestenuhell.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er kjent for de ansatte ved psykiatrisk avdeling at skader, uhell og nestenuhell som gjelder pasientene, skal meldes til avdelingsoverlegen. Disse hendelser rapporteres på meldeskjema, IK-2448.
• Det fremkom at det er uklart hvilke andre avvikshendelser (for eksempel avvik fra prosedyrer eller tilfeller av selvbeskadigelse) som skal meldes, og hvordan. Det er ikke utarbeidet retningslinjer eller andre skriv, som kan bidra til å avklare dette.
• Det var ikke klart for de ansatte hvem som er ansvarlig for å fylle ut meldeskjema når avvik er konstatert.

Merknad 2

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de ansatte blir gjort kjent med hvilke lovpålagte meldepliktordninger som foreligger ved skade, svikt, uhell og nestenuhell. Når pliktsubjektet for en meldeplikt er virksomheten som sådan, må virksomheten se til at ordningen og tiltak i tilknytning til denne blir gjort kjent, slik at meldeplikten kan bli overholdt i praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom at meldeplikt til eksterne instanser og hvordan tilfeller som omfattes av disse skal rapporteres, ikke er tilstrekkelig kjent for alle.
• Den oversikten over ordningene som er utarbeidet av Statens helsetilsyn (IK-2453) eller tilsvarende oversikt utarbeidet av Buskerud sentralsykehus var ikke kjent for alle, og det tilstedeværende postpersonalet klarte heller ikke under befaringen å finne frem til den oversikten som angivelig skulle finnes på posten.
• Det var ikke klart for de ansatte hvem som i slike tilfeller er ansvarlig for å fylle ut meldeskjema når avvik er konstatert.
• I stikkprøver var det ikke dokumentert i pasientjournalen hvorvidt pasienten var blitt informert om at hendelsen var meldt til ekstern instans. Kopi av meldeskjema var heller ikke alltid lagt i journal.

Område 3:

Oppfølging av avviksmeldinger som registreres og som blir meldt, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Merknad

Det lokale kvalitetsutvalget ved psykiatrisk avdeling behandler primært enkeltsakene.

Psykiatrisk avdeling bør vurdere hvordan avviksmeldinger i større grad kan bli innhentet, analysert og anvendt i forebyggende hensikt. I den forbindelse bør avdelingen også vurdere hvilke tiltak som i best mulig grad sikrer tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen i kvalitetsutvalgene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det varierer hvor godt kjent kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon er blant de ansatte, herunder at utvalgene skal anvende informasjonen som mottas med sikte på forebyggende og korrigerende tiltak.
• De ansatte opplever at de sjelden får tilbakemelding om hvordan en melding om avvik blir fulgt opp.
• Det foreligger ikke noe godt system for å gjenfinne enkeltsaker når meldinger er vurdert i sentralt og lokalt kvalitetsutvalg, verken med henblikk på dokumentasjon av utvalgenes vurdering av enkelthendelsen i den aktuelle pasientsak, eller ved senere behov for å fremskaffe bakgrunnsmateriale for analyser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Buskerud sentralsykehus:

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
ass. fylkeslege/revisjonsleder Rolf B Winther
fylkessykepleier/revisor Kirsti E Riddervold
juridisk rådgiver/revisor Ellisiv Hegna
underdirektør/observatør Jorun Kvanum Werenskiold