Virksomhetens adresse: Arendal legevakt, Harebakken, 4800 Arendal.

Tidsrom for revisjon: 4.,10., og 11. desember 1997.

Kontaktperson i virksomheten:Helsesjef Anne Sofie Syvertsen og fungerende avd.sykepleier Janne S Halonen

Regelverk:

• §3 lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• §1-1, § 1-3 og § 6-2 og § 6-3 i lov om helsetjenesten i kommunene
• § 2-1, § 2-2, § 5-3 og § 5-5, § 6-1 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• § 17, § 31 og § 43 i legeloven
• forskrifter om leges og helseinstitusjons journal.

Denne rapporten beskriver legevaktens funksjon samt de avvik og anmerkninger som ble avdekket. Systemrevisjonen omfattet virksomhetens oppfølging av kvalitetssikring og internkontrollsystemer, innenfor områdene:
lokaler og utstyr ansvar og organisering og skriftlige prosedyrer tilgjengelighet til legevakttjenesten bemanning opplæring og kompetanse


Hovedkonklusjoner.

Arendal legevakt har fra sommeren 1997 hatt velegnede og funksjonelle lokaler med bra utstyr for undersøkelse og behandling.

Legevakttilbudet til befolkningen på ettermiddags-, kvelds-, nattetid på virkedagene, og på døgnbasis ved helg og høytidsdager er gjennomgående meget bra.

Det gjenstår imidlertid et betydelig arbeid med å forbedre og utvikle skriftlige prosedyrer for virksomheten, for å øke sikkerheten i en presset arbeidssituasjon. Likeledes med at alle som arbeider i systemet blir kjent med de prosedyrer som foreligger. Vesentlige bestemmelser bekjentgjøres bla. til legevaktlegene bare gjennom referat fra møter.

Belastningen på sykepleiere/hjelpepleiere og leger på vakt er periodevis så stor, at det over tid kan gå ut over den faglige kvaliteten på de tjenester som gis. I forhold til det store antall henvendelser til legevakten på årsbasis, har det imidlertid til nå vært lite klager fra publikum.

Det er et avvik i forhold til Forskrift om medisinsk nødmeldingstjeneste (MNT) at legene ikke har tilgjengelig legeradio på dagtid ved utrykning. Det kan enkelte ganger gå flere timer fra vakten starter kl. 1500 til legene er tilgjengelig på legevaktradioen. De benytter i denne tid kun mobiltelefon. Dette er ikke i samsvar med forskriften.

Det er meget kortvarig opplæring av sykepleiere på sentralen før de må ha vakt alene, og det er ikke noe systematisk videre opplæringsprogram fra kommunens side.


1. Innledning

Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyn og Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 1997.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av oppsatt kvalitets- og internkontrollsystem. Likeledes om tjenesten fungerer som beskrevet, og i samsvar med allment aksepterte faglige normer.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal legevakt 10.12.97. Videre har vi hatt samtale med ansatte og ledelse ved AMK- sentralen 04.12.97, for å vurdere om prosedyrer og samhandling mellom AMK og Arendal legevakt også er i pakt med forskriftsverket, og fungerer i samsvar med allment aksepterte faglige normer.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring, ved verifikasjon av rutiner og prosedyrer, og om instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.


2. Spesielle forhold ved virksomheten.

Arendal legevakt startet opp i nye lokaler 1997 i Falkens stasjon på Harebakken. Lokalene er spesialtilpasset for legevakttjeneste, og har lett adkomst for pasienter også liggende på båre.

Helsesjef Anne Sofie Syvertsen er administrativ leder av legevakten.

Den daglige ledelse er todelt, ved at kommunelege Jan Eigill Larsen har det overordnede medisinsk faglige ansvaret og avd. sykepleier Janne A Halonen det administrative. Avd. sykepleier har vakt innenfor vanlig dagtid.

Det er 2 leger i beredskapsvakt med vakttid mandag- fredag kl.1500 -0800, lørdag og søndag hele døgnet. Den ene legen er normalt tilstede på legevakten frem til kl 0100, mens den andre kjører i sykebesøk. Fra kl 0100 til kl 0800 har begge legene hjemmevakt når det ikke er behov for legebehandling.

Legevaktsentralen er bemannet med sykepleier/hjelpepleier på døgnbasis, og disse har også operativ helseradio. På dagtid kan hjelpepersonellet påkalle nærmeste legekontor over telefon dersom det er behov for akutt utrykning av lege.

Vanligvis er det kun 1 sykepleier/hjelpepleier på vakt, men den senere tid har en hatt 2 hjelpepersonell på vakt i 5 timer mandag, torsdag fredag og søndag, samt 7 timer på lørdag. Denne dobling av hjelpepersonell på vakt er enda ikke vedtatt i budsjettsammenheng.

I prinsippet skal alle henvendelser til legevakten gå via vakttelefon, evt. helseradio. Erfaringer viser at det er en del pasienter som møter opp direkte på legevakten.

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv. Organisasjonskart over helse- og sosialsektoren i Arendal Prosedyre for sykepleier vedrørende medisin, blodprøver, nøkler m.v. Samarbeidsprosedyre for varsling mellom AMK og LV-sentralen Akutt medisinsk indeks "Sykepleieråd" - for rådgivning til pasientene - utarbeidet i Skien 1997. Møtereferater mellom AMK-sentralen og ledelsen av legevakten

Fra Fylkeslegen deltok følgende i tilsynet: Ottar Møretrø, ass. fylkeslege, revisjonsleder Anne Ragnhild Vestøl, fylkessykepleier Aud Solli Sjåvåg, førstesekretær

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Avtale med Arendal legevakt og AMK-sentralen om tidspunkt for tilsyn. Systemtilsyn på AMK-sentralen 04.12.97, vedrørende samfunksjoner med Arendal legevakt. Systemtilsyn ved Arendal legevakt 10.12 og 11.12.1997, i form av tilsyn med lokaler, utstyr for behandling, kommunikasjonsutstyr, dokumentgrunnlag og systematisk gjennomgang av tjenestene ved samtaler med sykepleiere, leger og ledelse.

Intervjuer og verifikasjoner.

Følgende personer ble intervjuet:

Ved AMK-sentralen:

sykepleier Evy Klæbo sykepleier Åse L Goksøyr seksjonsoverlege Hans Ole Siljehaug

Ved Arendal legevakt:

avdelingssykepleier Janne S Halonen sykepleier Laila Venaas hjelpepleier Anna-Torunn Røynestrand lege Harald Reiso lege Gunnar Spikkeland helsesjef Anne Sofie Syvertsen helse- og sosialsjef Trond Berg

Sluttmøtet ble ikke utført ved dette tilsynet. Et nytt møte ble avholdt da første utkast til rapport forelå.

A. Lokaler og utstyr.

Lokalene var funksjonelle, og de ansatte mente de hadde nødvendig utstyr for aktuelle undersøkelser og behandlinger.

Radiosambandet fungerte brukbart og basestasjonene dekket vaktdistriktet rimelig bra. Hovedkommunikasjonen med flertallet av legene som kjørte sykebesøk skjedde via mobiltelefon. Det opplyses at mobiltelefondekningen er god i alle områder av vaktdistriktet.

AMK-sentralen opplyste at radiosambandet kunne bryte sammen ved stor belastning, men at dette ikke hadde ført til manglende helsehjelp ved akutt behov.

Ledelsen mente helseradionettet var gammeldags og lite egnet. De mente ansvaret for en modernisering av utstyret må ligge hos sentrale myndigheter.

Når legevaktlegen ikke er tilstede, og pasienter henvender seg direkte på legevaktsentralen, var hjelpepersonellet utrygge ved alltid å skulle slippe pasientene inn i legevaktsentralen. De mente der burde komme en luke i veggen ved inngangspartiet. Fylkeslegen er enig i at denne sikkerhet over tid vil være viktig for hjelpepersonalets arbeidssituasjon.

Anmerkning 1: Kommunen bør vurdere tilgjengeligheten til legevaktlokalene om natten.

B. Ansvar, organisering og skriftlige prosedyrer.

Alle var kjent med hvem som var deres nærmeste overordnede, og hvem som hadde overordnet ansvar for hva, og hvem de skulle henvende seg til ved avvik.

Det var skriftlige prosedyrer for prøvetaking, hygiene, medisinhåndtering, nøkler m.v.

Sykepleiere/hjelpepleier har ikke fått noen stillingsinstruks, og kjente ikke til om det finnes noen instruks for samarbeid mellom legevakt og AMK-sentral. Når AMK- sentralen ringer om et tilfelle som i Medisinsk indeks rubriseres som alvorlig hastegrad, er det ingen prosedyre for å sikre at det ikke forekommer misforståelser mellom AMK- og LV-sentralen.

Hjelpepersonellet mente likevel at legevakten fungerte bra, men ved et muntlig opplysningssystem. De ønsket mer skriftlighet.

En rekke prosedyrer var utarbeidet gjennom møter i ledelsen av legevakten, og i samarbeid mellom legevakten og ledelsen ved AMK-sentralen. Ikke alle legene var tilstede på møtene, men fikk møtereferater. Dette svekker sikkerheten, spesielt ved bruk av legevikarer.

Det skriftlige prosedyrematerialet som forelå var dels sparsomt, lite systematisk, og mer eller mindre ukjent for mange av de som deltok i legevakten.

Fylkeslegen har forståelse for at en det siste året har hatt omfattende arbeid med organisering og innflytting i nye legevaktlokaler, slik at dette har gått ut over skriftligheten og sikkerhetssytemene. Dette må en nå få orden på.

Normalt er det god journalføring, og sykepleienotater i journalen blir kontrollert av vakthavende lege etter vakten. Når pasienter ringer mens sykepleier er opptatt med blodprøver etc., får ikke sykepleier alltid notert henvendelsestidspunktet. Tidsanførsel av henvendelsen er helt nødvendig for evt. senere dokumentasjon ved klage.

Anmerkning 2: Kommunen må bedre, systematisere og kvalitetssikre sine skriftlige prosedyrer, og gjøre disse kjent og tilgjengelig for alt vaktpersonale.

Avvik 1: Ikke alle henvendelser til legevakten tidfestes av vakthavende hjelpepersonell med tidspunkt når pasienten ringer og lege kontaktes. Jfr. journalforskriftene §7, 5, første ledd.

C. Tilgjengelighet til legevakten.

På ettermiddag, kveld, natt, helg og høytid er tilgjengeligheten for pasientene til legevakten tilfredsstillende.

Presset på legevakten er stort (ca. 24000 henvendelser 1997). Hjelpepersonell og leger mener dagens bemanning er på grensen av det forsvarlige. En del henvendelser burde vært ordnet på dagtid. Gjennomgående er ventetiden for å komme inn til behandling rimelig , men kan i enkelte tilfelle være opp mot 2 timer ved epidemier og i ferietiden. Pasienter med akutt hjelpebehov taes imidlertid normalt inn straks.

Kommunen har samme ansvar for øyeblikkelig hjelp på dagtid, men det er ikke noen organisert legevakt om dagen på virkedagene, ut over sykepleier som betjener telefon og helseradio. Denne gir råd og forsøker å skaffe lege for de som ringer. Ifølge hjelpepersonellet kan det av og til være vanskelig å få lege til å rykke ut dersom det er behov for sykebesøk.

Fra AMK-sentralen meldes det også om at de synes det er vanskelig å få lege til å rykke ut på akuttoppdrag på dagtid. AMK-sentralen anfører også som et problem at legene ikke har legeradio på dagtid og i starten av ettermiddagsvakten. Dette er i strid med forskriftene for medisinsk nødmeldingstjeneste. AMK- sentralen sender oftest ut ambulanseteamets lege sammen med ambulanse ved akutt hjelpebehov på dagtid i Arendal. Dette svekker imidlertid den akutte medisinske beredskap ellers i fylket.

Ledelsen, v/ helsesjef/helse- og sosialsjef har merknad til opplysningene om at det er vanskelig å få tak i lege ved behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid, og mener fylkeslegen må dokumentere denne påståtte svikt i systemet

Våre konklusjoner bygger utelukkende på intervjuer med vaktpersonellet, og vi mener det er grunn for å vektlegge opplysningene fra personell i aktiv tjeneste. Fylkeslegen har imidlertid ikke mulighet for dokumentasjon.

Anmerkning 3. Det opplyses fra hjelpepersonell ved LV-sentralen og AMK-sentralen at det kan være vanskelig å skaffe lege på dagtid ved behov for øyeblikkelig hjelp, dersom legen må rykke ut. AMK-sentralen angir at dette også gjelder ved behov for akutt utrykning.

Slike episoder bør derfor rapporteres til legevaktsjefen. Dersom slik svikt skjer, vil Fylkeslegen karakterisere det som et avvik. Kommunen har ansvar for at befolkningen er sikret helsehjelp i forhold til aktuelt behov på døgnbasis. Jfr. Kommunehelseloven § 2-1.

Avvik 2: Leger som kan bli utkalt ved akutte sykdomstilfeller på dagtid har ikke tilgjengelig helseradio. Ved starten av vakten kl. 1500 henter ikke alltid legene helseradioen. Jfr. Forskrift om medisinsk nødmeldingstjeneste

D. Bemanning.

I de travleste tidene på ettermiddag, kveld og helg mener personalet det grenser mot det uforsvarlige når det er bare 1 sykepleier/hjelpepleier på vakt.

Ifølge forskrifter for medisinsk nødmeldingstjeneste skal legevaktsentralen betjenes av helsepersonell, fortrinsvis sykepleier. Legevakten betjenes her også av hjelpepleier med lang omfattende erfaring fra legevakttjeneste. Ifølge foreliggende opplysninger fungerer dette absolutt tilfredsstillende ved legevaktsentralen i dette tilfellet.

Statens helsetilsyn tolker forskriftene slik at en skal bemanne legevakten med sykepleiere når denne faggruppe kan skaffes. Dersom hjelpepleiere ved legevakten evt. sier opp sin stilling, skal det i så fall lyses ut stilling med sykepleiefaglig bakgrunn.

Ved stor pågang på legevakten kan den legen som har bakvakt også kalles inn til legevakten.

Legene har legevakttjeneste mellom to arbeidsdager(opp til 32 timer kontinuerlig vakt/arbeid). Dette reduserer sikkerheten for pasientene, og er uforsvarlig belastning for legene.

Dette forsterkes ytterligere av at gjennomsnittsalderen for de praktiserende leger i kommunen i løpet av få år blir relativt høy.

Fylkeslegen finner det meget positivt at Helsesjefen arbeider med å finne langsiktige løsninger på disse problemer.

Ved sykdom får en alltid tak i hjelpepersonell med erfaring fra legevakten. Enkelte ganger har det vært glipp i legeoppmøte ved starten av vakten, men en har alltid skaffet legehjelp.

Anmerkning 4: Kommunen bør vurdere behovet for å utvide vakttidene der det er 2 hjelpepersonell på vakt.

Anmerkning 5: Det er nødvendig å vurdere legevaktordningen for legene for å sikre kvaliteten på pasientbehandlingen og legenes helse.

E. Opplæring og kompetanse.

Nytilsatte syke-/hjelpepleiere får 3 timer opplæring i vaktens dataopplegg, og går 2 ettermiddager og 1-2 netter sammen med en erfaren sykepleier før de har vaktene alene. Det er ikke systematisk videreopplæring fra kommunens side etter dette, bortsett fra kurs i akuttmedisin hvert halvår med Falkenpersonell. Personalet forsøker på eget initiativ å organisere noe opplæring ved lege.

Anmerkning 6: Den anførte opplæring for hjelpepersonellet før de har vakt alene, er etter Fylkeslegens mening under det en forventer i et spesialfelt som legevakttjenesten er.

Kommunen bør organisere et systematisk kursopplegg, idet personellet har behov for meget stor bredde i medisinske fagområder for å betjene vakttelefonen.


6. Avvik

Avvik 1:

Ikke alle henvendelser til legevakten tidfestes av vakthavende hjelpepersonell med tispunkt for når pasienten ringer og lege kontaktes. Jfr. journalforskriftene § 7. 5, første ledd.

Avvik 2:

Leger som kan bli utkalt ved akutte sykdomstilfeller på dagtid og ved starten av vakten kl. 1500 har ikke tilgjengelig helseradio. Jfr. forskrift om medisinsk nødmeldingstjeneste.


7. Anmerkninger

Anmerkning 1:

Kommunen bør vurdere tilgjengeligheten til legevaktlokalene om natten.

Anmerkning 2:

Kommunen må bedre, systematisere og kvalitetssikre sine skriftlige prosedyrer, og gjøre disse kjent og tilgjengelig for alt vaktpersonale.

Anmerkning 3:

Det opplyses fra hjelpepersonell ved LV-sentralen og AMK-sentralen at det kan være vanskelig å skaffe lege på dagtid ved behov for øyeblikkelig hjelp, dersom legen må rykke ut. AMK-sentralen angir at dette også gjelder ved behov for akutt utrykning på dagtid. Slike episoder bør derfor rapporteres til legevaktsjefen. Dersom slik svikt skjer vil Fylkeslegen karakterisere det som et avvik.

Kommunen har ansvar for at befolkningen er sikret helsehjelp forhold til behov på døgnbasis. Jfr. Kommunehelseloven § 2-1.

Anmerkning 4:

Kommunen bør vurdere å utvide vakttidene der det er 2 hjelpepersonell på vakt.

Anmerkning 5:

Det er nødvendig å vurdere legevaktordningen for legene for å sikre kvaliteten på pasientbehandlingen og legenes helse.

Anmerkning 6:

Den anførte opplæring for hjelpepersonellet før de har vakt alene, er etter Fylkeslegens mening under det en forventer i et spesialfelt som legevakttjeneste er. Kommunen bør organisere et systematisk kursopplegg, idet personellet har behov for meget stor bredde i medisinske fagområder for å betjene vakttelefonen.