Kontaktperson i virksomheten: Oversykepleier Wenche Berg

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Retningslinjer for kvalitetsutvalg, rundskriv IK - 7/94 m/vedlegg. "Vedrørende sykehusloven § 18 b - opprettelse av kvalitetsutvalg ved helseinstitusjoner som er godkjent i medhold av sykehusloven § 1. Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning"
• Rundskrivene IK - 28/92, IK - 28A/92 og IK- 28B/92 "meldeplikt til Fylkeslegen ved personskader - ny bestemmelse i sykehusloven § 18 a"
• Legelovens § 41, om plikt for lege til å gi melding til politiet ved unaturlig dødsfall
• Forskrift 15/3-1982, "Forskrift om legers melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l."
• Legelovens §§ 43, om journalføring
• Rundskriv I - 62/90, "Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient"

Systemrevisjonen omfattet

• internkontrollsystem
• avvikshåndtering
• journalrutiner (journalføring og tilgjengelighet)
• systemer for sikring av rett kompetanse

Denne rapporten beskriver de anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Arbeidet med utarbeidelse av internkontrollsystem er kommet godt i gang ved kirurgisk avdeling. Det som henger igjen, er i stor grad internkontrollsystemer som skal utarbeides på institusjonsnivå (nivå 1).

Avdelingen har etablert kvalitetsutvalg, og arbeidet med avvikshåndtering er godt i gang. Plikten til å melde skade, uhell og næruhell etter sykehuslovens § 18 a, og melding om unaturlige dødsfall til politiet er kjent. Avdelingen trenger imidlertid å arbeide videre med å avklare hva som skal meldes, både etter sykehuslovens § 18 a og legelovens § 41.

Journalrutiner, journalføring og tilgjengelighet til journalene ble funnet tilfredsstillende. Det er god tilgang til prøvesvar, og skriving av epikriser skjer fortløpende. Sykepleiedokumentasjonen er oversiktlig ført etter ensartede skjemaer, bestemt av sykehuset. Det kan være et problem at prejournalen enkelte ganger er vanskelig å lese. Oppfølgingsnotater underveis i behandlingen kan være noe mangelfulle, og det er behov for å samordne dokumentasjon i lege- og sykepleierjournal.

Avdelingen har et tilfredsstillende system for opplæring og sikring av rett kompetanse. Den har et internopplæringsprogram, og det finnes gode rutiner for introduksjon av nyansatte. Personalet i posten mener de har den kompetansen de trenger for å utføre sine oppgaver, og mener de i stor grad har mulighet til å ajourføre sin faglige kompetanse.

For øvrig vises det til anmerkninger i kap. 4.

Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns planlagte felles revisjonsvirksomhet utført av fylkeslegene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Det ble ikke avdekket avvik under dette tilsynet. Rapporten omhandler de anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

- Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystem
• avvikshåndtering
• journalrutiner (journalføring og tilgjengelighet)
• systemer for sikring av rett kompetanse

• "Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten"

Den generelle plikt til internkontroll følger av bestemmelsens 1. ledd:

• "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift"

Sykehusloven § 18 b krever at sykehus skal ha kvalitetsutvalg. Retningslinjer for kvalitetsutvalg er gitt i rundskriv IK - 7/94 m/vedlegg, vedrørende sykehusloven § 18 b - opprettelse av kvalitetsutvalg ved helseinstitusjoner. En av kvalitetsutvalgets sentrale oppgaver er å påse at avvikshendelser følges opp på en adekvat måte og å bidra til at lovpålagte meldinger blir gitt.

Rutiner for avvikshåndtering er en sentral del av internkontrollen. Tilfredsstillende håndtering av avvik er en forutsetning for forsvarlig sykehusdrift.

Sykehuslovens § 18 a gjelder håndtering av avvikshendelser. Den gir sykehuset plikt til å melde skade, uhell eller næruhell til fylkeslegen, jfr. rundskrivene IK - 28/92, IK - 28A/92 og IK- 28B/92, om meldeplikt til fylkeslegen ved personskader.

Legelovens § 41 gir leger plikt å melde unaturlig dødsfall til politiet jf. Forskrift av 15/3-1982 om legers melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. Plikten gjelder den lege som har med dødsfallet å gjøre.

Tilsynet la vekt på om

• det forelå rutiner for fortløpende føring av notater, operasjonsbeskrivelser o.l. (forskriftens § 6)
• nødvendige opplysninger om pasient var lett tilgjengelige, f.eks. i høytider/helger (forskriftens § 5)
• det forelå oppfølgingsnotater som underbygget valg av terapi i forløpet (forskriftens § 7)
• det forelå rutiner som sikret at opplysninger fra poliklinikk, rtg.avdeling, laboratorium, o.l. finnes i journalen (forskriftens §§ 5, 6 og 7)
• det forelå utskrivningsnotat med informasjon om hva som er gjort, videre behandlingsopplegg og hvilke avtaler som er inngått (forskriftens § 7 siste ledd)

Myndighetskravet finnes i kombinasjon mellom bestemmelsen om forsvarlig sykehusdrift (sykehusloven § 18) og bestemmelsen om internkontroll (tilsynsloven § 3)

• avdelingen har kommet godt i gang med kartlegging og prioritering av aktuelle områder for kvalitetssystemer
• det finnes et kvalitetsutvalg på avdelingsnivå
• de fleste elementer i et internkontrollsystem er ivaretatt med beskrivelse av
  - målsetting, med satsningsområder vedr. internkontrollsystem
  - organisasjon, ansvar, myndighet og oppgavefordeling
  - rutiner/prosedyrer for de mest sentrale faglige oppgaver
  - resultatdokumentasjon, herunder årsrapport, komplikasjonsregistrering og deltakelse i flere nasjonale operasjonsregistre

Det som henger igjen er i stor grad internkontrollsystemer som skal utarbeides på institusjonsnivå (nivå 1).

• kvalitetsutvalg er etablert på avdelingen. Kvalitetsutvalg og skadeutvalg på nivå 1 er etablert. Skadeutvalget fungerer godt etter hensikten.
• alle kjente til at skade, uhell og nestenuhell etter § 18 a i sykehusloven skal meldes, og hvor de finner meldeskjemaet. Ikke alle kjente til hva som skjer med meldeskjemaet etter at de har levert det fra seg i systemet. Ikke alle fikk tilbakemelding på skadeutvalgets behandling av meldingen. Det var noe usikkerhet om meldeskjemaet blir lagt i journalen, og hvem som har ansvar for det.
• plikten til å melde unaturlige dødsfall til politiet var kjent, men det var noe usikkerhet om hva som skal meldes.

Anmerkning 1

Kvalitetsutvalgets og skadeutvalgets arbeid bør gjøres bedre kjent blant de ansatte i posten.

Anmerkning 2

Det bør utarbeides prosedyre på melding av skade, uhell og nestenuhell etter § 18 a i sykehusloven.

I prosedyren bør også inngå hvordan meldeskjemaet blir håndtert etter at meldingen er gitt, både oppover i systemet, og tilbake til den som har skrevet det.

Kommentar: Vi er kjent med at slik prosedyre skal utformes felles for hele sykehuset, og mener at den bør snarlig komme på plass.

Anmerkning 3

Rutiner for melding til politiet i forbindelse med unaturlige dødsfall bør drøftes i avdelingen, herunder hva som faller inn under meldeplikten.

• det er tilfredsstillende tilgjengelighet til journaldokumenter og prøvesvar. Det kan imidlertid være noe vanskeligere å fremskaffe journalen raskt i helger, høytider og om natten. Avdelingen har et dataprogram som viser hvor journalen ligger, men ikke alle er opplært i bruken av dette programmet
• det er innøvd rutiner på at riktig journal skal følger riktig pasient.
• målsettingen er at epikrisen skal være ferdig skrevet innen en uke. Ut fra Fylkeslegens verifikasjoner var dette oppfylt
• sykepleiedokumentasjonen er fortløpende ført på fastsatte skjemaer, men mangler enkelte ganger dato og signatur
• oppfølgingsnotater av lege underveis i behandlingsforløpet kan være noe mangelfull. Uten sykepleiedokumentasjonen ville journalforskriftens krav til innhold neppe vært oppfylt. Fylkeslegen bemerker at likevel benytter legene seg av sykepleiedokumentasjonen i svært liten grad
• Viktige beskjeder om pasienter, f.eks. i forbindelse med overføring fra postoperativ avdeling til sengepost, blir ofte gitt muntlig uten at det er avklart hvordan dette skal dokumenteres. Dersom dette bare nedtegnes i sykepleiejournal, og behandlende leger ikke leser denne, er det fare for at motstridende beskjeder kan bli gitt.
• prejournal skrevet av lege i mottagelsen kan ha uleselig håndskrift og den påførte medikasjon være ufullstendig
• det kan være vanskelig å forstå utenlandske leger ved diktering. Dette kan føre til unøyaktige/mangelfulle journalnotater

Anmerkning 4

Avdelingen bør se nærmere på rutiner for dokumentasjon underveis i behandlingsforløpet. Herunder bør man se på samordning av dokumentasjonen i lege- og sykepleiejournal.

Det må sikres at alle notater i sykepleiedokumentasjonen dateres og signeres.

Prejournalen er en del av journalen og må være leselig og inneholde korrekte og fullstendige opplysninger.


4.4 Systemer for sikring av rett kompetanse

Følgende forhold ble avdekket ved tilsynet:

• det finnes et tilfredsstillende system for opplæring i avdelingen, herunder internt opplæringsprogram
• avdelingen har gode rutiner for introduksjonsprogram for nyansatte, spesielt for pleiepersonalet og turnuskandidater/ass. leger
• alle mener de har den kompetansen de trenger for å utføre sine oppgaver
• alle mener de får mulighet til å ajourføre sin faglige kompetanse, og at behandlingsmetodene er oppdatert
• det var ikke utarbeidet prosedyrer for avdekking/håndtering av evt. faglig svikt i avdelingen

Anmerkning 5

Det mangler prosedyre for håndtering av faglig svikt i avdelingen.

Kommentar:

Dette vil gjøre det lettere for ansatte, herunder underordnet personell å ta opp evt. faglig eller annen svikt. Slik prosedyre kan hensiktsmessig utarbeides på nivå 1, felles for hele institusjonen.


5. Resultater fra verifikasjoner

Følgende materiale ble gjennomgått:

1. 6 journaler
2. Noen prejournaler

Resultatene av verifikasjonene er innarbeidet i rapporten.

Fylkeslegen har inntrykk av at kirurgisk avdeling er en velfungerende organisasjon med høy kompetanse og svært høy aktivitet. Det virker som det er generelt god trivsel blant de ansatte i post 4 D.

Varsel

Fylkeslegen sendte melding om tilsynet 24.11.97. Det ble innhentet en del dokumenter, jf. vedlegg 1.

Åpningsmøte 18.02.98, kl. 09.00 - 09.30.

Her informerte Fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner.

12 personer ble intervjuet (jf. vedlegg 2)

2 verifikasjoner ble gjennomført (jf. punkt 5)

Sluttmøte 19.02.98, kl. 14.00 - 15.00.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• avdelingens målsetting og virksomhetsplan,
• årsrapport 1996,
• organisasjonskart,
• registreringsskjema for komplikasjoner og statistikk over komplikasjonene til operasjon og annen behandling ved kir. avd for 1996,
• introduksjonsprogram for nyansatte,
• veiledning og instruks for leger i primærsjiktet,
• metodebøker; prosedyrebok for urologi og kar - thorax kirurgi,
• hodeskade - behandlingsrutiner ved kirurgisk avdeling,
• rutiner for operasjonsprogrammet,
• rutiner for merking av operasjonsfelt,
• retningslinjer for medikamentadministrasjon,
• skriftlig pasientinformasjon/informasjonsbrosjyrer ved urologiske prosedyrer,
• opplæringsplan for 1998,
• stillingsbeskrivelser, stillingsinstruks for oversykepleier og funksjonsbeskrivelse for de andre sykepleierne og kontorassistent,
• innholdsfortegnelsen for kirurgisk avdelings internkontrollhåndbok,
• mål - og handlingsplan for sykepleietjenesten
• kartlegging av prosedyrer/dokumentasjon fra kirurgisk avdeling
• brev datert 05.02.98 fra sjeflegen ang. rutiner for avviksbehandling, prosedyrene for kvalitetsutvalgets oppgaver samt sykehusets rutiner i forhold til § 18 a saker.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.