INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning
2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

I tillegg til ovennevnte områder er fylkeslegen bedt om å se på om kommunen har et fungerende internkontrollsystem for de områder som tilsynet omfatter.

I stortingsmelding nr. 25 (1997/98), vedlegg 1, vises det til en utbredelse av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20%, men at forekomst av symptomer og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold og med kjønn. Det anslås at ca. 5% av barnebefolkningen har slike problemer at det er behov for spesialisthelsetjeneste. Fylkeslegen har under tilsynet ikke vurdert forekomst i kommunen, men hvorvidt kommunen har systemer som fanger opp slike behov i befolkningen.

Fylkeslegen fant under tilsynet at Arendal kommune ikke har et tilstrekkelig internkontroll-system for de områdene som sikrer helsetjenesten til barn unge med psykiske problemer. Blant annet mangler enkelte prosedyrer for viktige arbeidsprosesser. Også system som sikrer korrekt avvikshåndtering var mangelfullt.

Hovedtyngden av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjonen/skolehelsetjenesten. Denne tjenesten følger veilederen for området.

I tillegg er det i Arendal etablert områdeovergripende psykolog og psykiatrisk sykepleier. Disse representerer bla. et lavterskeltilbud innen brukeropplæring og internundervisning. Arendal har dessuten etablert helsestasjon for ungdom.

Kapasiteten innen skolehelsetjenesten i videregående skoler er utilstrekkelig. Kun 1,2 helsesøsterårsverk på mer enn 1.500 elever kan vanskelig dekke behovet. Samtidig bemerkes at skolelegen ikke fysisk er til stede på skolene, men at elever kan bringes ned til legens kontor mer enn 10 km unna.

I tillegg må bemerkes at den organisasjonsmodell som Arendal kommune har valgt med mer enn 60 ulike driftsenheter, setter særlige krav til samordning og koordinering av tjenestene.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste har ikke tilstrekkelig samarbeid med barnets/ungdommens fastlege, når denne er en annen enn helsestasjons-/skolelegen. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten skjer i samarbeid med leger ved helsestasjon/skolehelsetjenesten.

Kommunen bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og eksterne instanser som skolen, PP-tjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig og rutinemessig i alle områder.

Kommunen har ikke kommet systematisk i gang med utarbeidelse av individuelle planer på det aktuelle området. Selv om det er laget rutiner, var disse lite kjent og ved tilsynet ble det avdekket at kommunen bl. a. ikke hadde avklart ansvarsplassering for utarbeidelse av disse planer.

Fylkeslegen oppfatter at kommunen har dyktige og engasjerte medarbeidere for å ivareta helsetjenesten på de områder tilsynet omfatter.

Under tilsynet fant fylkeslegen følgende avvik:

1. Kommunen har ikke planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer fullt ut får individuelle undersøkelser og oppfølging, i det helsestasjon og skolehelsetjenesten ikke informerte fastlegen rutinemessig (etter forutgående samtykke), når de henviste eller iverksatte andre tiltak overfor barn eller unge med psykiske problemer.

Kommunen har ikke systematisk iverksatt arbeidet med utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer. Utarbeidede rutiner var lite kjent og det manglet klar ansvarsplassering.

I tillegg har Fylkeslegen gitt følgende to merknader:

1. Kommunen har ikke etablert et fullverdig internkontrollsystem som sikrer helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer.
2. Kommunen bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og eksterne instanser som skolen, PP-tjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig og rutinemessig. Slikt samarbeid fungerte godt for aldersgruppen over 16 år, men var mer avhengig av initiativ fra skolen i enkelte geografiske områder.

Dato: 21.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal kommune i perioden 28. juni –21. november 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for Statens helsetilsyn og fylkeslegene, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hovedtyngden av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjonen/skolehelsetjenesten. Denne tjenesten følger veilederen for området, og de krav denne setter for undersøkelser av barn i aldersgruppen 0-20 år. Tjenesten har målrettet undersøkelse ved indikasjon, og arbeider systematisk med nødvendig oppfølging av barn og unge.

I tillegg er det i Arendal etablert områdeovergripende psykolog og psykiatrisk sykepleier. Disse representerer bla. et lavterskeltilbud innen brukeropplæring og internundervisning, men deres funksjoner for øvrig bør gjennomgås. Arendal har dessuten etablert helsestasjon for ungdom.

Kapasiteten innen skolehelsetjenesten i videregående skoler er utilstrekkelig. Kun 1,2 helsesøsterårsverk mer enn 1.500 elever kan vanskelig dekke behovet. Samtidig bemerkes at skolelegen ikke fysisk er til stede på skolene, men at elever kan bringes ned til legens kontor mer enn 10 km unna. Dette kan medføre en høyere terskel for medisinske undersøkelser, eventuelt at elever ikke oppsøker dette. I tillegg antar Fylkeslegen at ordningen fører til redusert tverrfaglig samarbeid som involverer lege i tillegg til helsesøster, fysioterapeut mv.

I tillegg må bemerkes at den organisasjonsmodell som Arendal kommune har valgt med mer enn 60 ulike driftsenheter, setter særlige krav til samordning og koordinering av tjenestene. Eksempelvis nevnes at helsesøstre ved helsestasjon og skoler er organisert i forebyggende enhet for tjenester for barn og unge, mens skolelege og helsestasjonslege er organisert i enhet for helse, miljø og legetjenester. Områdeovergripende psykolog og psykiatrisk sykepleier er organisert under forebyggende enhet for tjenester for barn og unge.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste har ikke tilstrekkelig samarbeid med barnets/ungdommens fastlege, når denne er en annen enn helsestasjons-/skolelegen. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten skjer i samarbeid med leger ved helsestasjon/skolehelsetjenesten.

Kommunen bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og eksterne instanser som skolen, PP-tjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig og rutinemessig. Slikt samarbeid fungerte godt for aldersgruppen over 16 år, men var mer avhengig av initiativ fra skolen i enkelte områder.

Kommunen har ikke kommet systematisk i gang med utarbeidelse av individuell planer på det aktuelle området. Det er laget maler mv, men til tross for kursing i kommunen var opplegget til dels ukjent for de ansatte I tillegg ble det avdekket at kommunen ikke hadde avklart ansvarsplassering for utarbeidelse av disse planer.

Fylkeslegen oppfatter at kommunen har dyktige og engasjerte medarbeidere for å ivareta helsetjenesten på de områder tilsynet omfatter. Alle stillingene er besatt med personell med relevant videreutdanning.

Fylkeslegen fikk før og under tilsynet overbrakt følgende:

• Organisasjonskart for Arendal kommune/Forebyggende enhet for barn og ungdom
• Organisasjonskart for helsestasjon/skolehelsetjenesten
• Tjenestebeskrivelser for helsestasjon/skolehelsetjenesten
• Helsestasjonsbrosjyre og serviceerklæring
• Brosjyre og serviceerklæring for skolehelsetjenesten
• Rutinebeskrivelse for basisteam 0-6 år og 6-16 år
• Opptrappingsplan for psykisk helse 2002 – 2006
• Forslag fra arbeidsgruppe tjenester for barn og ungdom – opptrappingsplan for psykisk helse 2003 – 2006
• Oversikt over ansatte i helsestasjon/skolehelsetjenesten område Øst, samt områdeovergripende tjenester
• Organisasjonskart for enheten helse, miljø og legetjenester
• Intern arbeidsfordeling/oversikt over ansatte i enheten helse. miljø og legetjenester, sammen med oppgaver og ansvarsfordeling
• Barnevernets samarbeid med helsetjenesten i kommunen og BUP i fm. utredning og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer

Videre hadde Fylkeslegen innhentet opplysninger fra barnevernet og PP-tjenesten i Arendal gjennom særskilt spørreskjema.

• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• Brev fra Fylkeslegen av 28. juni 2002 med varsel om tilsyn
• Brev fra Arendal kommune 20.august 2002, vedlagt div. etterspurt dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen av 21. august 2002 med forespørsel om opplysninger fra pedagogisk psykologisk tjeneste og barneverntjenesten i Arendal.
• Brev fra Fylkeslegen av 6. og 10. september 2002 med program for tilsynsdagen
• Svar på skjema fra Barnevernet i Arendal kommune av 3.9.02 og PP-tjenesten i Arendal av 10.9.02.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
- Revisjonsvarsel ble utsendt 28. juni 2002
- Åpningsmøte ble avholdt 16. september 2002
- Intervjuer samme dag – 5 personer, samt 10. og 23. september
- Sluttmøte ble avholdt 16. september

Internkontroll

Merknad 1

• Kommunen har ikke etablert et fullverdig internkontrollsystem som sikrer helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer.

Ved merknaden henvises til:

• Tilsynsloven §3, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven § 16

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Område 1:

Om barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

Avvik 1

• Kommunen har ikke planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer fullt ut får individuelle undersøkelser og oppfølging, i det helsestasjon og skolehelsetjenesten ikke informerte fastlegen rutinemessig (etter forutgående samtykke), når de henviste eller iverksatte andre tiltak overfor barn eller unge med psykiske problemer.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenestelovens § 1-3a og § 2-1, 1. og 2. ledd.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten skal ikke drive kurativ virksomhet. Det er derfor avgjørende for et helhetlig tilbud til barnet/ungdommen at det søkes innhentet samtykke, slik at også fastlegen involveres i de tilfelle hvor det skjer henvisning til 2.linjetjenesten eller det iverksettes andre tiltak.

I tillegg undersøkte Fylkeslegen følgende enkeltområder:

• Om kommunehelsetjenesten rutinemessig og regelmessig ivaretar behovet for undersøkelse av barn mellom 15 måneders alder og skolestart
• Om kommunen har organisert, planlagt og styrt sine tjenester slik at barn og unge får målrettede undersøkelser ved indikasjon
• Om helsestasjonen og skolehelsetjenesten systematisk arbeider for at elever som har behov for oppfølging får dette
• Om kommunehelsetjenesten systematisk ivaretar at barn med psykiske problemer blir undersøkt av lege
• Om helsestasjon og skolehelsetjeneste systematisk ivaretar at barn med psykiske problemer blir henvist til spesialisthelsetjenesten eller PP-tjenesten av lege
• Om kommunen ved helsestasjon og skolehelsetjenesten har sørget for å tilsette personell med nødvendig kompetanse

På disse enkeltområder har Fylkeslegen ikke gjort observasjoner som gir grunnlag for avvik eller merknader:

Område 2:

Om samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

Følgende enkeltområder ble undersøkt:

• Om skolehelsetjenesten og helsestasjonen har etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid med andre instanser for å hjelpe elever med helsemessige problemer, herunder psykiske problemer

Merknad 2:

• Kommunen bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og eksterne instanser som skolen, PP-tjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig og rutinemessig. Slikt samarbeid fungerte godt for aldersgruppen over 16 år, men var mer avhengig av initiativ fra skolen i enkelte geografiske områder.

Ved merknaden henvises til Forskrift for skolehelsetjenesten § 3

• Om kommunehelsetjenesten kan godtgjøre at helsepersonell kan ivareta opplysningsplikten til og samarbeidet med sosialtjenesten, samt meldeplikten til barnevernstjenesten
• Om helsestasjon og skolehelsetjenesten hadde gjort ansatt helsepersonell kjent med meldeplikten

Det ble ikke funnet avvik på disse to siste enkeltområder, men det vises til merknaden inntatt under området internkontroll ovenfor.

Område 3:

Om det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Avvik 2

• Kommunen har ikke systematisk iverksatt arbeidet med utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer. Utarbeidede rutiner var lite kjent og det manglet klar ansvarsplassering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-5, kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a og tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var utarbeidet veileder for utarbeidelse av individuelle planer i kommunen, men denne var lite kjent under tilsynet. Det tilsette området hadde heller ikke fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsatt utarbeidelse av planer for nye pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette medfører en risiko for at barn og unge med psykiske problemer ikke får en slik plan og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
• Arendal kommune hadde ikke mottatt henvendelser fra BUP, og det var derfor ikke mulig å avgjøre om bla. helsestasjon eller skolehelsetjeneste ville medvirket. Det er likevel Fylkeslegens klare oppfatning at slik medvirkning ville ha blitt imøtekommet ved en evt. anmodning.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fg. fylkeslege Torunn Haabrekke Starheim, revisjonsleder
Underdirektør Arild Hagen, revisor