INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Fengselshelsetjenestens system for å sikre faglig forsvarlige helsetjenester til de innsatte, (internkontrollsystem).
• Fengselshelsetjenestens system for å gi nødvendig helsehjelp.
• Fengselshelsetjenestens system for å sikre adekvat legemiddelhåndtering.
• Fengselshelsetjenestens system for å sikre ivaretakelse av de innsattes rett til vern mot spredning av sensitive opplysninger, (taushetsplikten).

Hovedkonklusjonen fra tilsynet er at tilgangen til helsetjenestene er god, og det er ikke avdekket forhold der innsatte ikke har fått nødvendig helsehjelp når de trenger det. Det er gode samhandlingsrutiner mellom betjentene og helsepersonellet.

Det er i alt funnet tre avvik ved tilsynet. I tillegg har Fylkeslegen påpekt en merknad, se kap 5.

For det første mangler fengselshelsetjenesten et fungerende internkontrollsystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Vi er kjent med at det er et arbeid på gang generelt i kommunen når det gjelder dette, og vi har sett av årsmeldingen til fengselshelsetjenesten at dette er et satsingsområde. For det andre har vi konstatert at legemiddelhåndteringen i fengselet ikke er i tråd med de krav myndighetene har satt, og for det tredje oppbevares ikke journalene slik at pasientenes rett til vern mot innsyn sikres.

Som en merknad og forslag til forbedringsområde, bemerker Fylkeslegen at det bør vurderes om opplæringen til betjentene er god nok da disse spiller en avgjørende rolle som bindeledd mellom innsatte og helsetjenesten, se merknad, kap 5

Dato: 28.05.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 22.05.01 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fengselshelsetjenesten skal fungere som en integrert del av kommunens helsetjeneste, og kommunens administrative ledelse har ansvar for å påse at tjenesten fungerer. Fengselshelsetjenesten består av lege, sykepleier, bioingeniør, fysioterapeut og psykolog. Fengselet har svært mange korttidsinnsatte, og dette preger til en viss grad helsetjenestens strategi for behandling og oppfølging. Fengselshelsetjenesten er lokalisert til et relativt lite, og til dels uhensiktsmessig rom i Arendal kretsfengsel der kun en tilsatt kan arbeide om gangen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over kommunens internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten
• Årsmelding for fengselshelsetjenesten
• Organisasjonskart
• Orientering om samhandlingsrutiner mellom fengselshelsetjenesten og spesialitshelsetjenesten, og mellom fengselshelsetjenesten og fengselsledelsen.
• Opplæringstiltak, (legemiddelhåndtering, taushetsplikt).
• Oversikt over hvem (navn) i fengselet som håndterer legemidler, eventuelt delegasjonsvedtak.
• Kopi av eventuelle informasjonsark eller lignende om fengselshelsetjenesten til innsatte.
• Stillingsbeskrivelser hvis det foreligger
• Personelloversikt

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 14.02.01
• Revisjonsplan datert 08.05.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.02.01

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.01

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 7 journaler
– Medisinkort
– Samtalekort
- Informasjonsskriv til nyinnsatte.
- Perm for eventuelt medisiner.
- Bok for formidling av psykologhjelp.
- Sykepleierkonsultasjoner.
- Legevaktsbok.
- Befaring

Sluttmøte ble avholdt 22.05.01.

Område 1: Internkontroll

Avvik 1

Fengselshelsetjenesten mangler et fungerende internkontrollsystem .

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, jfr § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er til dels uklar oppfatning av hvem som har det administrative og det faglig ansvaret for fengselshelsetjenesten., og hva som er korrekt tjenestevei.
• Organisasjonskart for fengselshelsetjenesten manglet. Organisasjonskartet for Arendal kommune manglet informasjon om hvor fengselshelsetjenesten var plassert.
• Det er ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser eller lignende.
• Prosedyrene er udaterte, mangler underskrift fra godkjenningsmyndighet og er ellers lite systematisk oppbygd.

Område 2:

Nødvendig helsehjelp

Det ble ikke funnet noe avvik på dette området.

Merknad 1 :

Det bør vurderes om det er nødvendig å iverksettes tiltak for å øke sikkerheten for at innsatte får nødvendig helsehjelp når de trenger det.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Som helsepersonells medhjelpere er fengselsbetjentene helt sentrale i formidlingen av behov for helsehjelp. Det bør vurderes om det er påkrevet med kompetanseplan eller lignende som ledd i å styrke betjentenes medisinskfaglige innsikt.
• Det er ikke dokumentert at det finnes noe tilbud om videre/etterutdanning for tilsatte i fengselshelsetjenesten.
• Det mangler interne møtearenaer der hele fengselshelsetjenesten kan samles for drøfting av felles målsettinger og erfaringer og lignende .

Område 3.

Legemiddelhåndtering.

Avvik 1.

Legemiddelhåndteringen i fengselet er ikke i samsvar med forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelhåndtering i den kommunale helsetjeneste m.v jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 3.ledd.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Det er uklart hvem som er medisinskfaglig ansvarlig for legemiddelhåndteringen i fengselshelsetjenesten.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen.
• Fengselsbetjentene som står for all utdelingen av legemiddel mangler opplæring.
• Det er ikke foretatt noen skriftlig delegasjon eller bemyndigelse til de som deler ut medisiner.

Område 3.

Taushetsplikt.

Avvik 1:

Adgangen til pasientjournalene er ikke tilstrekkelig sikret for å unngå at uvedkommende får adgang til dem

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal, jfr. §§ 14 og 4

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Noen av betjentene, renholdspersonell samt alt helsepersonell har adgang til rom der journalene oppbevares i ulåst skap.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Assisterende fylkeslege, Fylkeslegen Vest-Agder, Toril Hagerup-Jenssen