INNHOLD

Sammendrag

Samfunnsmedisinsk virksomhet retter seg mot en definert befolkningsgruppe og denne befolkningens livsmiljø. Det overordnede mål er å verne om, og fremme, befolkningens helse, bidra til best mulig ressursutnyttelse i helsetjenesten og til at det gjøres riktige prioriteringer.

Samfunnsmedisin innebærer at man har kunnskap om befolkningens helse, om faktorer som virker inne på denne, og effekt av ulike forebyggende tiltak. Kjernen i faget er å håndtere den samlede kunnskapen på en slik måte at beslutninger i samfunnet om helse blir best mulig for storsamfunnet, lokalsamfunnet og den enkelte borger.

Ny kunnskap må innhentes, eksisterende kunnskap systematiseres og det hele må formidles til de som trenger kunnskapen slik at den blir tatt i bruk.

De kommunale samfunnsmedisinske oppgavene er i hovedsak innenfor

• Planlegging, kvalitetssikring og evaluering av forhold som vedrører helse og helsetjenester
• Utarbeidelse av strategier innen det helsefremmende og forebyggende arbeid
• Beredskap, risikovurderinger, smittevern, miljørettet helsevern.

Den kunnskap som trengs for å løse disse oppgavene, er en syntese av medisinsk kunnskap og kunnskap om samfunnet:

• Sykdommers forekomst og utbredelse
• Helsetjenestene
• Helseøkonomi
• Forvaltning
• Helselovgivningen

I tillegg er det en stor fordel med innsikt i eller kunnskap om politikk, ledelse og administrasjon, kommunikasjon, tverrfaglig samarbeid mv..

I forbindelse med innføring av fastlegeordningen utga Sosial- og helsedepartementet en veileder der omfanget av de samfunnsmedisinske stillingene ble omtalt. Denne anslår tilnærmet en heltidsstilling per 10 000 innb. som veiledende norm.

Kommunen skal etter loven ha tilsatt medisinsk faglig rådgiver. Medisinsk faglig rådgivers uttalelse skal følge saker saker etter kommunehelsetjenestelovens §4a om miljørettet helsevern.

Observasjoner gjort under tilsynet:

Denne rapporten beskriver de observasjoner, avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Organisering, ansvar og myndighet

Ansvar for samfunnsmedisinske tjenester er i Arendal lagt til enhet for helse og miljø. 31 t/ u er avsatt til administrasjon og diverse deltjenester. Per 1.1.999 var det tilsvarende tallet 99,5. Det er ikke etablert internkontrollsystem som sikrer styring av oppgavene eller deltjeneste i samsvar med myndighetskrav eller interne standarder, og leder for enheten hadde til dels mangelfull kunnskap om gjeldende myndighetskrav. Daglig drift ble ivaretatt innenfor legetjenester, smittevern, flyktningehelsetjeneste og miljørettet helsevern.

2. Helseovervåking

Kommunen hadde ikke noe system for, og drev ikke, helseovervåking slik loven krever. Tilgjengelig helsestatistikk og data som kunne være aktuelle for bearbeidelse ble ikke brukt som premiss i planarbeid, verken ved utarbeidelse av planer inen helsetjenester, kommuneplanarbeid e.l..

3. Helsetjenester til utsatte grupper.

Enheten var ved enhetsleder engasjert i plan- og utviklingsarbeid for tjenester til rusmisbrukere og psykiatriske pasienter. Innspill ble gitt fra legene i deres regelmessige møter med leder. Tilgjengelig statistikk ble ikke brukt, og systematisk innhenting av helserelatert grunnlagsdata blir ikke nyttiggjort.

4. Helsemessig beredskap.

Smittevern var best dekket med både hygienesykepleier og sykepleier knyttet til smittevern/tuberkulosekontroll/ vaksinasjonskontor, og lege i 7,5t/u. Smittevernplanen var ikke vedtatt. Den var heller ikke koblet opp mot den kommunale beredskapsplan.

De ansatte var kjent med kravet om egen plan for helsemessig og sosial beredskap med frist 1.7.2003, men hadde ikke fått noe oppdrag eller mandat i den anledning. Medisinsk faglig rådgivers rolle, relasjon og plass i den kommunens beredskapsplan / kriseledelse var uklar.

5. Miljørettet helsevern.

Det var ikke etablert noen systemer eller rutiner for å sikre at saker innen miljørettet helsevern ble oversendt medisinsk faglig rådgiver for uttalelse, og det var utydelig for omgivelsene hvem dette var. Det var lite kjent at medisinsk faglig rådgivers uttalelse skulle følge saker etter miljørettet helsevern helt frem til endelig politisk behandling.

Disse funnene ga grunnlag for 3 avvik og 3 merknader:

Område 1:

Avvik 1:

Kommunen har ikke noe fungerende internkontrollsystem.

Område 2:

Avvik 2.

Kommunen har ikke tilstrekkelig oversikt over helsetilstanden i befolkningen. Kommunen har heller ikke noe system som sikrer medvirkning fra helsetjenesten i forhold av betydning for innbyggernes helse.

Område 3:

Merknad 1:Kommunen har ikke oversikt over de grupper som til enhver tid trenger særskilt oppmerksomhet fra helsetjenesten, og har ikke utarbeidet noen oversikt over hva disse gruppene trenger.

Område 4:

Merknad 2:

Kommunen har ikke startet arbeidet med beredskapsplan for helsetjenestene. Medisinsk faglig rådgivers rolle i beredskapsarbeidet er utydelig.

Merknad 3:

Det er ingen beredskap for utbrudd av smittsomme sykdommer utenom ordinær arbeidstid.

Område 5:

Avvik 3:

Kommunen har ikke noe system som sikrer at medisinsk faglig rådgivers uttalelse følger i saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern.

Konklusjon:

En kommune på Arendals størrelse skulle i henhold til veiledende norm fra Sosial- og helsedepartementet ha bortimot 4 kommuneoverleger i full stilling. Arendal kommune ligger med sine 31 t/uke, der det meste er bundet opp i driftsoppgaver, så langt under normen at det er grunn å spørre seg om medisinsk faglig rådgiver i realiteten er tilgjengelig for samarbeidspartnere. Kommunen har verken organisert eller dimensjonert de samfunnsmedisinske oppgaver på tilfredsstillende måte, og det er åpenbart at kommunen ikke oppfyller lovens forpliktelser.

Dato: 8.5.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved enhet for helse og miljø, Arendal kommune, i perioden 10.januar – 12.juni 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Arendal kommune har nærmere 40 000 innbyggere. Kommunen har en flat struktur med 64 resultatenheter. Disse rapporterer til 4 kommunalsjefer. Kommunalsjefene opptrer på vegne av rådmannen og er ikke i linje mellom rådmann og enhetsleder. Enheter med ansvar for helse, skole, omsorg, barnehager osv er fordelt på kommunalsjefene, men ikke etter fagområde. Politisk har kommunen 3 komiteer, her blir sakene tilfelding fordelt.

Kommunen har de siste 2-3 år hatt en sterkt press – og fokus - på økonomien.

Kommunen har med sin sentrumsfunksjon relativt større utfordringer med rus og sosiale problemer enn andre kommuner i fylket. Levekårsindeks viser at kommunen har større utfordringer enn både sammenlignbare kommuner og landet.

Kommunen har med stadig økende fortetting store utfordringer i å unngå konflikter med helsemessige forhold. Videre er kommunen vert for en av de største industrivirksomhetene i fylket, med en ikke ubetydelig støvbelastning på omgivelsene.

Fylket har en overhyppighet av kreft, og lungekreft spesielt. Utviklingen tyder på stadig økende forekomst. En kommune på Arendals størrelse må kunne forventes å ta et ansvar for å motvirke denne tendensen.

Ansvar for samfunnsmedisinske tjenester er i Arendal lagt til enhet for helse og miljø. 31 legetimer per uke er avsatt til administrasjon og diverse deltjenester. Per 1.1.999 var det tilsvarende tallet 99,5. Kommunen har flere ganger søkt etter kommuneoverlege uten resultat. Medisinsk faglig rådgiver er lege i 4t/u (ansvarsområde: drift av legetjenesten eks legevakt) og kommunelege i 15t/u (ansvarsområde: smittevern og flyktningehelsetjeneste; medlem av helserådet).

Disse legene pluss lege med ansvar for legevakta møtes hver 2. uke for å gi råd og innspill til leder for Helse og miljø i aktuelle saker.

Helserådet er en intern møteplass med ukentlige treff for drøfting av saker etter miljørettet helsevern.

Hygienekomiteen drøfter saker innen smittevern / smitteforebygging.

Det er opprettet legemiddelkomite med møter kvartalsvis. En lege møter fast der.

Det er opprettet 2 nettverks/ressursgrupper på tvers av enhetene for å drøfte saker innen psykiatri, rus mv. Disse gruppene har ikke noen formell oppnevning, mandat, eller retningslinjer for sitt arbeid.

Kommunen har hatt vakans i kommuneoverlegestillingen siden 1999, og har løst en del av oppgavene gjennom ovenfornevnte struktur.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Arendal kommunes delegasjonsreglement av 3.4.2000
• Organisasjonskart Arendal kommune
• Organisasjonskart for Helse, miljø og legetjenester med oversikt over stillingsstørrelser, intern arbeidsfordeling og oppgaver
• Smittevernplan
• Infeksjonskontrollprogram

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn – brev av 10.januar 2002
• Tidsplan for tilsyn, anmodning om dokumentgjennomgang – brev av 8.mars 2002
• Dokumentgjennomgang ved fremmøte i Helse-og miljø 3.april 2002
• Program for tilsyn – brev av 5.april 2002
• Foreløpig rapport datert 15.mai 2002
• Endelig rapport med oversendelsesbrev datert 12.juni 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.januar 2002

Formøte ble avholdt 19.februar 2002

Åpningsmøte ble avholdt 8.mai 2002

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Kopi av korrespondanse for saker etter miljørettet helsevern siste halvår
• Referat fra samarbeidsmøter (Helserådet)
• Referat fra hygieneinspeksjoner ved de kommunale institusjoner

Sluttmøte ble avholdt 15.mai 2002

Område 1: Organisering, ansvar og myndighet.

Klare ansvars- og organisasjonsforhold er viktig for en god helsetjeneste. Det skal være et internkontrollsystem som sørger for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetskrav. Tjenesten må ha oversikt over de lover og forskrifter som gjelder samt kunnskap om de krav som stilles.

Dette er sentralt i alt forbedringsarbeid.

Avvik 1:

• Kommunen har ikke noe fungerende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3,1, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke noe styringssystem for å sikre at sikre at driften blir ivaretatt i henhold til gjeldende myndighetskrav og interne standarder
• Enhetsleder har ikke tilstrekkelig kunnskap om gjeldende myndighetskrav
• Rådmannen bruker ikke gjeldende myndighetskrav eller interne krav til standard for kvalitet som utgangspunkt for det systematiske og kontinuerlige kvalitets-forbedringsarbeidet.
• Det er mangelfulle rapporteringssystemer som sikrer at rådmannen får kunnskap om svikt i tjenesten av faglig karakter.
• Enheten mangler tilfredsstillende oversikt over de oppgaver kommunen skal løse på det samfunnsmedisinske området
• Kommunen ikke har organisert og dimensjonert den samfunnsmedisinske tjenesten på en tilfredsstillende måte
• Det er ikke i tilstrekkelig grad klart hvilke aktører som har ansvar for hva innen de reviderte områdene og særlig innen helseovervåking, miljørettet helsevern, og helsemessig beredskap
• Det er ikke utarbeidet noen plan som sikrer at tilsyn gjennomføres innenfor de områder enheten er delegert tilsynsansvar.

Område 2: Helseovervåking

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-4, skal kommunens helsetjeneste "til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne.

Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid.

Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen…"

Avvik 2.

• Kommunen har ikke tilstrekkelig oversikt over helsetilstanden i befolkningen. Kommunen har heller ikke noe system som sikrer medvirkning fra helsetjenesten i forhold av betydning for innbyggernes helse.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenestelovens § 1-4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det tilflyter ikke enheten tilgjengelige oversikter eller data om befolkningsgruppers helsetilstand.
• Enheten utarbeider ikke kommunale helsestatistikker på bakgrunn av tilgjengelig materiale utarbeidet av regionale eller nasjonale institusjoner.
• Enheten har ikke produsert egne helsestatistikker.
• Enheten har ikke formalisert eller systematisk samarbeid med aktuelle enheter med ansvar for planarbeid, beredskap, og enheter innenfor tekniske sektorer.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å belyse helsemessige risikofaktorer eller utfordringer.

Område 3: Helsetjenester til utsatte grupper

Innenfor dette område er det undersøkt hvordan kommunen sørger for at medisinsk faglig rådgiver medvirker i utvikling av tjenestetilbudet til utsatte grupper som rusmisbrukere, psykiatriske pasienter, eldre , mv.

Merknad 1:

• Kommunen har ikke oversikt over de grupper som til enhver tid trenger særskilt oppmerksomhet fra helsetjenesten, og har ikke utarbeidet noen oversikt over hva disse gruppene trenger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har en tilfredsstillende oversikt over kommunale legeoppgaver knyttet bla annet til eldreinstitusjoner.
• Enheten er medvirkende i planarbeid innen rus og psykiatri.
• Det er etablert nettverksgruppe og ressursgruppe med representanter fra flere aktuelle enheter og med regelmessige møter.
• Møter og referater fra nettverksgruppe gir inntrykk av uklar ansvarsplassering når nye oppgaver skal løses, for eksempel oppfølging av klienter i legemiddelassistert rehabilitering (metadonbrukere).
• Langsiktig og strategisk arbeid for å sikre at kommunen til enhver tid dekker behov for helsetjenester for utsatte grupper i samsvar med fastsatte krav og faglige standarder etterlyses av samtlige intervjuobjekter.

Område 4: Helsemessig beredskapsarbeid

Kommunen skal utarbeide en beredskapsplan for helsetjenesten. Denne planen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplan. Frist for utarbeidelse er 1.7.2003. Videre er kommunen pålagt å ha en smittevernplan, og oppnevne en smittevernlege. Medisinsk faglig rådgivers uttalelse skal alltid følge saken når kommunen behandler saker om helsemessig beredskap (khtl § 3 – 5).

Merknad 2:

• Kommunen har ikke startet arbeidet med beredskapsplan for helsetjenestene. Medisinsk faglig rådgivers rolle i beredskapsarbeidet er utydelig.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Forholdet ble bekreftet av samtlige intervjuobjekter.
• Kommunen holder for tiden på med revisjon av beredskapsplan av 1998 (kommunen har senere vært gjennom en omfattende omorganisering).
• Medisinsk faglig rådgivers navn oppgis ulikt / direkte feil.
• Legevakten er ikke orientert om eller invitert til slikt planarbeid, men mener seg sentrale i dette.

Merknad 3:

• Det er ingen beredskap for utbrudd av smittsomme sykdommer utenom ordinær arbeidstid.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Smittvernlegen har stedfortreder innenfor ordinær arbeidstid.
• Utenom ordinær kontortid var det ikke gjort oppnevning som ga andre (eks vakthavende legevaktslege) ansvar og myndighet til å iverksette nødvendige tiltak ved smitteutbrudd.
• Legevakten er ikke kjent med at de har noen rolle eller funksjon ved evt smitteutbrudd ut over den rent individrettede behandling.

Område 5: Miljørettet helsevern

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomheten har betydning for helsetjenestens arbeid. Medisinsk faglig rådgivers uttalelse skal alltid følge saker om miljørettet helsevern som kommunen behandler.

Medisinsk faglig rådgiver skal være lege.

Avvik 3:

• Kommunen har ikke noe system som sikrer at medisinsk faglig rådgivers uttalelse følger i saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenestelovens § 3-5, jfr. §1-4 .

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Der er ikke noe system for hvilke saker som skal oversendes helse- og miljø for uttalelse, og på hvilket stadium i prosessen.
• Det er ikke utarbeidet rutine for samhandling.
• Samhandling med relevante samarbeidspartnere er tilfeldig og personavhengig.
• Uttalelser fra helse og miljø signeres av miljøhygieniker.
• Det er ikke dokumentert at medisinsk faglig rådgivers uttalelse følger i noen saker fra siste halvår.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Anne-Sofie D. Syvertsen, revisjonsleder
Seniorrådgiver Inge Bakken, revisor