INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontroll
• dekning av grunnleggende behov
• samarbeidsrutiner med andre
• rehabilitering
• kompetanseoppbygging
• saksbehandling

Fylkeslegen fikk inntrykk av at personalet hadde et godt arbeidsmiljø, og at korttidssykefraværet var lavt. Personalet viste også et stort engasjement når de omtalte sine arbeidsoppgaver.

Fylkeslegen har konstatert 3 avvik og det gis noen merknader.

Avvik 1: Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie –og sykehjemstjenester følger ikke forvaltningslovens regler.

Avvik 2: Innholdet i journalene er ikke tilfredsstillende.

Avvik 3: Journalene/ tilsynslegens notater i ringperm oppbevares ikke betryggende.

Fylkeslegen har i tillegg 3 merknader.

Merknad 1: Fysioterapeuten har svært liten tid på sykehjemmet.

Merknad 2: Internkontrollarbeidet var lite kjent blant de ansatte.

Merknad 3: Institusjonen og hjemmesykepleien hadde ikke utarbeidet kompetanseoppbyggingsplaner.

Det fremkom også bekymring ved at Arendal kommune har problemer med å få dekket sykepleierstillingene, både på institusjoner og hjemmesykepleien.

Ledelsen arbeider med internkontrollarbeidet, og vil satse videre på dette i år 2000.

Dato: 14.12.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Moland og Tromøy omsorgskontorer har felles omsorgsleder. Institusjonen og hjemmesykepleien i Moland ledes daglig av hver sin oversykepleier.

Det er etablert formaliserte samarbeidsformer mellom institusjon og hjemmesykepleien, som består av ukentlige møter mellom enhetssykepleierene. I tillegg er det etablert formaliserte tiltaksmøter.

Virksomheten hadde en HMSperm som de fleste kjente. Alle prosedyrene lå sammen med HMSpermen. Ledelsen opplyste at i år 2000 skal arbeidet med internkontrollsystemet prioriteres i denne sonen.

• aktuelle lover, forskrifter og rundskriv (se side 1)

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen.

• Vaktliste over alle ansatte på tilsynsdagen
• Organisasjonskart
• Skjema for avvik i forbindelse med narkotikaregneskapet .
• fremlagt prosedyreperm for HMS<
• Revisjonsvarsel datert 7.juli 99
• Revisjonsplan datert 17.sept. 99

Varsel om tilsyn: 07.07.1999.

Dato for tilsyn: 22.09.99

Åpningsmøte ble holdt den 22.09.99

Sluttmøte ble holdt den 22.09.99

Intervjuer: 14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 brukermapper - vedtak
• 5 journaler samt tilsynslegens notatbok

Avvik 1

Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie - og sykehjemstjenester følger ikke forvaltningslovens regler.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetj.loven § 2-1,4.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Enkelte vedtak hadde ingen opplysninger om klageadgang, særlig der hvor tjenester var innvilget. ( Forvaltningsloven §27,3 ledd.)

• Gjennomgang av vedtakene viser at begrunnelse mangler. (Forvaltningsloven §24)

Avvik 2

Innholdet i journalene er ikke tilfredsstillende.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrifter om legers og helseinstitusjons journal for pasienter §7 Jfr. Legeloven § 43.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• journalene som ble verifisert manglet innkomststatus og notater om undersøkelser/behandling.
• journalene manglet dokumentasjon fra årlige undersøkelser, der tilsynslegen dog mente dette ble foretatt oftere enn en gang årlig.
• tilsynslegen hadde egen ringperm med notater fra ulike undersøkelser, men foretok ingen systematiske journalføringer i denne.

Avvik 3

Journalene / tilsynslegens notater i ringperm oppbevares ikke betryggende.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften §14

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientopplysninger ligger i ringperm i en hylle på vaktrommet. Den er ikke nedlåst.

Merknad 1

Fysioterapeuten har svært liten tid på sykehjemmet.

Lite tilbud om fysikalsk behandling ved sykehjemmet kan for enkelte pasienter føre til økt smerte og reduserte funksjoner på grunn av tilstivning i ledd og muskler.

Merknad 2

Internkontrollarbeidet var svært lite kjent blant de ansatte.

Det framkom av intervjuene at flere av de ansatte ikke var kjent med internkontrollarbeidet, men samtlige var orientert om at dette arbeidet skulle prioriteres i år 2000.

Merknad 3

Institusjonen og hjemmesykepleien hadde ikke utarbeidet kompetanseoppbyggingsplaner.

Det vises til Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 2. Ajourhold og utvikling av ansattes kompetanse er nå særlig viktig som følge av bla. stadig mer kompliserte medisinsk og pleiemessig krevende pasienter. Dette er også tatt med i Hovedavtalens § 15-2 "I hver kommune skal det utarbeides en opplærings - utviklingsplan. Planen skal inngå som en del av den samlete kommunalplan og ajourføres samtidig med denne". I § 15-3 står det videre om planens innhold: "Kartlegging av opplæringsbehov gjennom: - Organisasjonsoversikt. Kartlegging av nåsituasjonen mht. de tilsattes kvalifikasjoner/ utdanningsnivå, oppgaver, oppgavefordeling, stillingsstruktur – satt opp mot virksomhetens kvalifikasjonskrav".

Fra Fylkeslegen deltok:
Revisjonsleder: Ottar Møretrø ass. fylkeslege
Revisor: Sissel Tornes sykepleiekonsulent
Revisor: Anne-Ragnhild Vestøl fylkessykepleier

Fra Fylkesmannen deltok:
Revisor: Egil Nordlie førstekonsulent