INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering og samhandling
• Pasientrettigheter
• Faglig forsvarlig tjeneste

Svikt i helsetjenesten har som oftest sin årsak i uheldig organisasjonsstruktur og / eller mangelfulle systemer som har til formål å hindre at tjenestens kvalitet fremstår tilfeldig og personavhengig. Personer med alvorlige psykiske lidelser har et særskilt behov for oppmerksomhet rettet mot pasientrettigheter og kvalitet i alle deler av tjenesten. Arendal kommune har en desentralisert struktur, der 16 forskjellige resultatenheter bidrar med tjenester til personer med psykiske lidelser.

Internkontrollplikten trådte i kraft 1.1.94, og fristen for å ha etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer for helsetjenesten var 1.1.2000.

Tilsynet avdekket at det ikke var rutiner eller systemer som sikrer at bruker får ivaretatt alle de elementer til kvalitet i tjenesten som Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven setter krav om, eller at bruker får opplyst om hva denne har krav på i henhold til lover, forskrifter eller kommunalt vedtatte standarder for tjenestenivå. Kommunen har opprettet klageutvalg, og klager på vedtak blir behandlet i tråd med regelverket. Kommunen har imidlertid ikke noe aktivt fungerende system eller kultur for å innhente eller ta i bruk tilbakemeldinger i form av beklagelser e.l. for å evaluere eget tjenestetilbud

Tilsynet avdekket følgende

- avvik:

• Det er ikke etablert system som sikrer at pasientene får oppfylt rettigheter etter lov- og forskriftsverk
• Viktige elementer i et internkontrollsystem mangler
• Psykiatrisk sykepleietjeneste er ikke organisert med sykepleier som faglig leder.

- og merknader:

• Det er ikke etablert system som sikrer at pasienter får informasjon om pasientrettigheter.
• Det er ikke etablert system som sikrer at ressurser blir styrt dit behovet er størst

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Arendal kommunes tjenestetilbud til pasienter med alvorlige psykiske lidelser i perioden 16.3.01 – 17.7.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Arendal kommune er organisert med 70 resultatenheter. Leder av enhet rapporterer til kommunalsjef (4). Det forutsettes at enhetene samarbeider slik at tjenestetilbudet fremstår helhetlig. Psykiatrienheten organiserer både psykiatriske sykepleiere (hjemmetjenester), samlokaliserte boliger for personer med alvorlig psykisk lidelse, og aktivitetstilbud. Andre helsetjenester som fysioterapi, legetjeneste, helsesøster og øvrige omsorgstjenester, er organisert i forskjellige enheter med forskjellige kommunalsjefer.

I kvalitetsforskriftens § 3 er det forutsatt at kommunene etablerer et system som bla. søker å sikre at:

• tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid
• det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
• brukere av pleie- og omsorgstjenester , og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetssystem for Arendal kommune, enhet for psykiatri, kap A (ikke ferdigstilt)
• Metodebok kap B: prosedyre og tjenestebeskrivelser (ikke ferdigstilt)
• Rutinehåndbok bo-og aktivitetstilbud, Bjorbekk og Hauene (ferdigstilt)
• Organisasjonskart og tjenestebeskrivesle, barnevernstjeneste og sosiale tjenester
• Opptrappingsplan psykisk helse, 2001 - 2006, vedtatt 29.11.00
• Årsberetning - enhet for psykiatri
• Fremdriftsplan - internkontrollsystem datert 25.9.00

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 16.3.01
• Brev fra Fylkeslegen datert 17.4.01 - program, dokumentasjon
• Brev fra Arendal kommune datert 20.5.01 vedlagt dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen datert 31.5.01 - møteplan og program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.3.01

Åpningsmøte ble avholdt 12.6.01

Intervjuer

13 personer ble intervjuet i løpet av 2 dager:

11 ved tilsynsbesøk 12.6.01

2 per telefon 13.6.01

Verifikasjoner

Det ble ikke gjennomført verifikasjoner.

Sluttmøte ble avholdt 15.6.01

Område 1: Organisering og samhandling

Avvik nr. 1:

Det er ikke etablert system som sikrer at pasientene får oppfylt rettigheter etter lov- og forskriftsverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter komunehelsetjenesteloven, § 3
• Kommunehelsetjenestelovens §2-1 og pasientrettighetslovens § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tjenestetilbudet til pasienter med alvorlig psykisk sykdom fremtrer lite koordinert og ikke som ett kommunalt tilbud
• Det er ikke samsvar mellom ansvar/mandat og/eller oppgaver og myndighet der flere enheter kan være involvert. Gjennomgående ble det anført at psykiatrienheten formelt burde ha koordineringsansvaret eller mente at enheten hadde ansvaret, uten at slikt ansvar ble bekreftet
• Det er ikke entydig fastsatt hvem som har beslutningsmyndighet der hvor det er uenighet mellom flere enheter om tjenestenivået (bortsett fra rådmannen)
• Det er ikke entydig fastsatt hvem/hvilken enhet som har ansvar for at ulike behov blir ivaretatt, herunder legebesøk, tannlege, fysioterapi, ernæring osv.
• Det er ventelister på dagsenteret i distrikt sentrum (Langsæ)
• Transport er i realiteten et uløst problem for de som ikke kan benytte seg av offentlige kommunikasjonsmidler
• Flere brukergrupper står uten tilpasset dag/aktivitetstilbud (dobbeltdiagnose, ungdom som faller utenfor eksisterende tilbud, beboere i omsorgsleilighetene som er psykiatriske pasienter i øvre middelalder / yngre "eldre").
• Det er et problem å finne egnede boliger til personer med alvorlige psykiske funksjonshemninger, alvorlig psykisk syke og personer med utagerende adferd

Avvik nr 2:

Psykiatrisk sykepleietjeneste er ikke organisert med sykepleier som faglig leder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3, 5. ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Psykiatriske sykepleiere er direkte underlagt enhetsleder for psykiatri. Det er ikke oppnevnt eller tilsatt faglig leder for den delen av virksomheten som er å anse som sykepleie utført i hjemmet.

Område 2: Pasientrettigheter

Avvik nr. 3:

Viktige elementer i et internkontrollsystem mangler

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert prosedyrer for avvikshåndtering, evt. er dette ikke implementert i organisasjonen
• Beklagelser fra pasienter/pårørende og informasjon om svikt innhentes ikke/brukes ikke systematisk i kvalitetssikring av tjenestene

Merknad nr. 1:

Det er ikke etablert system som sikrer at pasienter får informasjon om pasientrettigheter.

Henvisning:

Pasientrettighetslovens § 2-1 og kommunehelsetjenestelovens § 2-1, 2. ledd

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er lite fokus på informasjonsplikten i psykiatrienheten.
• Det er ikke utarbeidet informasjonsmateriell som er tilpasset brukergruppen

Område 3: Faglig forsvarlig virksomhet

Merknad nr. 2:

Det er ikke etablert system som sikrer at ressurser blir styrt dit behovet er størst

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Vedtak om tildeling av psykiatrisk sykepleie er delegert den enkelte sykepleier, uten at det er gitt føringer mht. prioriteringer
• Stillinger, og psykiatriske sykepleiere spesielt, har ikke klart nok formulerte stillingsbeskrivelser til å sikre samsvar mellom oppgaver og kompetanse. Med knapphet på fagkompetanse bør kommunen sikre at denne ikke nyttes til oppgaver andre kan ivareta.
• Hjemmetjenesten har ansvar for psykiatriske pasienter som er like syke / psykisk funksjonshemmede som beboere i bofellesskapene. Hjemmeboende alvorlig syke pasienter er ikke sikret tilbud på samme nivå som pasienter i bofellesskap
• Det er en utfordring for kommunen å sikre at budsjettmidler styres dit behovet er størst, på en slik måte at det enkelt kan tilpasses endringer i tiden og slik at også hjemmeboende alvorlig psykiatrisk syke pasienter får tilbud etter behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Anne-Sofie D.Syvertsen, kst. fylkeslege, revisjonsleder
Arild Hagen, underdirektør
Elin S. Elvemo, psykiatrirådgiver