INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering
3. det utarbeides individuelle planer
4. kommunehelsetjenesten gis veiledning

I tillegg til ovennevnte områder har fylkeslegen sett på om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har et fungerende internkontrollsystem for de områder som tilsynet omfatter.

Det ble avdekket 1 avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det gis 4 merknader, dvs. forhold der Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensial.

Konklusjon knyttet til de forhold som systemrevisjonen omfattet:

1. Vurdering av henvisning skjer raskt, og pasienten og henvisende instans får tilbakemelding innenfor vurderingsgarantien på 30 dager. Se merknad 1 nedenfor
2. Rutiner for mottak av henvisning, prioritering og inntak er vel innarbeidet, samt at det fortløpende blir vurdert hastegrad innenfor rammen av faglig forsvarlighet.
   Se merknad 2 og 3 nedenfor
3. Poliklinikken har ikke startet systematisk igangsetting og utarbeiding av individuelle planer. Se merknad 4 og avvik 1 nedenfor.
4. Poliklinikken har organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten har tilgang på regelmessig veiledning.

Merknad 1: BUP bør gjennomgå prosedyren for tilbakemelding til henvisende instans for å sikre at alle elementer i tilbakemeldingen blir ivaretatt.

Merknad 2: BUP bør gjennomgå ressursfordelingen internt mellom de geografiske team med sikte på utjevning av ventelistelengde og ventetid.

Merknad 3 : BUP bør vurdere kommunikasjonsrutiner med henvisende instans og fastlege.

Merknad 4 : BUP bør organisere fastere samarbeidsrutiner med andre tjenesteytere/instanser.

Avvik 1: Poliklinikken har ikke startet arbeidet med å ta i bruk individuelle planer.

Dato: 25. november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Aust-Agder sykehus i perioden 22.juni – 25.november 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne og ungdompsykiatrisk poliklinikk i Aust-Agder betjener Aust-Agders 15 kommuner.

Poliklinikken har organisert sitt arbeid utfra 3 geografiske team, team øst, team vest og team Arendal. Hensikten med denne organiseringen var at teamene skulle kunne utvikle et nærmere samarbeid med førstelinjetjenesten i sin del av fylket.

Fra BUP sin side er det ytret ønske om ytterligere formaliserte samarbeidsrutiner med faste møter for veiledning og utvikling av samarbeid. Team vest med ansvar for Setesdalsregionen har startet en slik prosess.

Sykehusveien 2 og Haugerød behandlingshjem ble administrativt samlet under Aust-Agder sykehus fra 01.01.2001. I 2001 har det vært en omlegging av drift fra døgn til dagdrift ved Haugerød. Sykehusveien 2 har fortsatt døgndrift, og er søkt godkjent som institusjon med adgang til bruk av tvungent psykisk helsevern.

Nedgangen i døgnplasser søkes utjevnet ved økt satsning på poliklinisk behandlingstilbud.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

1. Organisasjonskart
2. Kvalitetshåndboka, kvalitetsikringssystem nivå 2.
3. Liste over ansatte
4. Ventetid pr. første kvartal
5. Organisering av veiledningsplikt og ressurser som er avsatt til dette og rutiner mellom nivåene

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.06.2002.

Tilsynet fant sted 12.09.2002.

Intervjuer 5 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Ajourført venteliste
• Gjennomgang av 5 journaler med epikriser

Sluttmøte ble avholdt 23.09.2002.

I tilsynet med BUP er det også lagt til grunn observasjoner som ble gjort ved tilsyn med BUP i Risør 4.september og i Arendal 16.september.

I tillegg har vi innhentet informasjon fra aktuelle samarbeidspartnere utenom helsetjenesten som PPT og barnevern. Informasjon fra disse virksomheter er tatt i betraktning ved tilsynet med BUP.

Område 1: om barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemelding til henvisende instans

Det ble ikke påvist avvik, og det gis en merknad

Følgende observasjoner er gjort og legges til grunn for at det ikke blir gitt avvik:

• BUP har godtgjort at de systematisk sørger for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne gjøre vurderingen. Om nødvendig kalles pasienten inn til forundersøkelse. Disse rutiner er nedskrevet.
• Det gis tilbakemelding til henvisende instans innen fristen på 30 dager, også i de tilfelle hvor det er nødvendig med forundersøkelse.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

Tilbakemeldingen til pasienten inneholder ikke systematisk alle elementer som er forutsatt:

• helsetilstand
• sykdommens alvorlighet
• behandlingsbehov
• opplegg for behandlingen
• når behandlingen for.
• om behandlingsbehovet innebærer rett til nødvendig helsehjelp

Område 2: Prioritering av pasienter

Følgende observasjoner er gjort og legges til grunn for at det ikke blir gitt avvik:

• I henhold til intern prosedyre blir nye henvisninger først vurdert av poliklinikkens leder og utpekt lege. Deretter foretar teamleder den endelige prioritering.
• BUP nytter kriterier utarbeidet av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening i samarbeid med Norsk Psykologforening i forbindelse med prioriteringen.
• Henviste barn og unge blir vurdert raskt. Hastesaker vurderes enten samme dag eller dagen etter henvisning. Ventelister gjennomgås jevnlig.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Ventelistelengde og ventetid er betydelig lengre for team Arendal enn for øvrige team. Ventelisten på tidspunktet for tilsynet viste at 27 stod på venteliste. 19 av disse var fra Arendal, og 16 av 17 med lengst ventetid var også fra Arendal.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Henvisende instans får ikke rutinemessig tilbakemelding under behandlingsforløpet.
• Fastlege får ikke rutinemessig informasjon om behandlingstiltak som settes i verk eller epikrise (etter forutgående samtykkeinnhenting).

Område 3: Bruk av individuelle planer

Avvik 1: Poliklinikken kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer, eventuelt i samarbeid med kommunen, for barn og unge som er under psykisk helsevern.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevern-loven § 4-1
• Pasientrettighetsloven § 2-5 og
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det tilsette området hadde ikke fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge under psykisk helsevern. Dette medfører en risiko for at enkelte ikke får en slik plan og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
• Det var derved heller ikke mulig å konstatere om slike planer ville ivareta hovedpunktene mht. innhold, og det var heller ikke ut-/innarbeidet rutiner mht. oppfølging.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• BUP har systematisk samarbeid med andre tjenesteytere som BVT og PPT i Arendal og noen av de andre kommunene. Dette er imidlertid noe avhengig av initiativ fra 1.linjetjenesten og kan variere for de ulike team ved BUP.

Område 4: Veiledning fra BUP til kommunehelsetjenesten

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke blir gitt avvik eller merknader:

• BUP har tilrettelagt for anonyme konsultasjoner, fast og ad hoc veiledningstid for helsesøstre, fylkesteam med støtte til seksuelt misbrukte barn, geografiske fagteam for å utvikle nærmere samarbeid med 1.linjetjenesten i sin del av fylket, samt lavterskel for å drøfte hastesaker. Videre tilføyes at den utadrettede virksomhet som team vest har startet i Setesdal med kontordag 1 gang pr. måned er en god måte åløse veiledningsplikten på.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen på neste side er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen i Aust-Agder deltok:
Torunn H. Starheim, fung. fylkeslege
Arild Hagen, underdirektør