INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om de myndighetskrav som gjelder for kvalitetsutvalg i sykehus er kjent og blir etterlevd.
• Om behandlingen av skader, uhell og andre avvikshendelser foregår i samsvar med myndighetskravene.
• Om informasjonen analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Aust-Agder Sentralsjukehus består både av somatiske og psykiatrisk avdeling, og det er et felles kvalitetsutvalg på sykehuset. Revisjonen ble gjennomført på gyn./obst.avdeling, post føde/barsel og psykiatrisk avdeling, post C.

Aust-Agder Sentralsjukehus har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvikling og avvikshåndtering på nivå 1. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sykehusets ledelse ved at direktøren er leder av kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert og kjent. Aust-Agder Sentralsjukehus har et skadeutvalg som ivaretar mange av kvalitetsutvalgets oppgaver. Dette behandler bl.a. alle meldinger om skader, gir tilbakemeldinger og foreslår kvalitetsfremmende og kvalitetssikrede tiltak i forhold til avdelingene. Skadeutvalget fungerer meget bra, gir raske tilbakemeldinger og foreslår tiltak der det er nødvendig. Fylkeslegen velger å se skadeutvalget og kvalitetsutvalget i nøye sammenheng, og har av den grunn funnet at kvalitetsutvalget og skadeutvalget samlet sikrer at informasjon om avvik tas imot og behandles i henhold til hensikten.

Selv om skadeutvalget følger opp og gir god tilbakemelding til avdelingene når det gjelder enkeltsaker savner Fylkeslegen at kvalitetsutvalget/skadeutvalget systematisk tar opp mer generelle kvalitetsspørsmål av eget initiativ. Korrigerende tiltak blir gjennomført, men det savnes en erfaringsanalyse/evaluering av de korrigerende tiltak/endrede prosedyrene f.eks. etter ½ - 1 år.

Det er innad i organisasjonen noe frustrasjon over kvalitetsutvalgets sammensetning og fungering. Det er stort og tungrodd, og har forholdsvis få møter. Dessuten meldes at det er få saker som blir tatt opp i et så viktig organ. En evaluering av kvalitetsutvalgets funksjon er i gang.

Revisjonen fant ingen avvik. Det ble således ikke avdekket mangler på oppfyllelse av myndighetskrav.

Det ble påpekt 6 merknader, dvs.områder med forbedringspotensial.

Disse merknadene er følgende:

1. Forholdet mellom kvalitetsutvalget og de andre utvalgene (skadeutvalget, legemiddelutvalget, hygienekomiteen) bør vurderes.
2. Kvalitetsutvalget bør initiere at avdelingene foretar en risikoanalyse av kritiske punkt i virksomheten.
3. Kvalitetsutvalget bør initiere at avdelingene operasjonaliserer begrepet avvik i forhold til f.eks. komplikasjoner. Avdelingene bør lage egne retningslinjer for hva som kan behandles lokalt på avdelingen og hva som skal sendes videre til skadeutvalget (f.eks. ved hjelp av kasuistikker).
4. Kvalitetsutvalget bør initiere tiltak for å forebygge underrapportering.
5. Det mangler en sluttføring av kvalitetssirkelsløyfen for tilbakemelding fra kvalitetsutvalget/skadeutvalget ut til avdelingen. Skadeutvalg og kvalitetsutvalg bør sikre seg tilbakemelding fra avdelingene etter f.eks. ½ - 1 år om hvordan korrigerende tiltak virker. Dette bør prosedyrefestes, og bør også inneholde hvordan tilbakemelding skal håndteres på avdelingen.
6. Det bør prosedyrefestes hvem som skal gi pasienten/pårørende informasjon om avvikshendelsen.

Arendal 7.august 2000.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aust-Agder Sentralsjukehus i perioden 6.4.2000 – 7.8.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler merknader som er avdekket under revisjonen. Fylkeslegen fant ingen avvik ved revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

På Aust-Agder Sentralsjukehus er det både somatiske og psykiatrisk avdeling, og det er et felles kvalitetsutvalg. Fylkeslegen valgte i tillegg til kvalitetsutvalget, å revidere post føde/barsel ved gyn./obst.avdeling, og psykiatrisk avdeling, post C.

Aust-Agder Sentralsjukehus har både et kvalitetsutvalg og et skadeutvalg.

Kvalitetsutvalget har 14 medlemmer. Direktøren er leder, og kvalitetskoordinator er sekretær. I tillegg sitter sjeflege, sjefsykepleier, 4 overleger, (2 avd.overleger, 1 overlege, 1 seksjonsoverlege), overjordmor, sjefbioingeniør, 1 hygienesykepleier, 1 sykepleiekonsulent, og 2 brukere i utvalget. Kvalitetsutvalget er stort og har både få saker og få møter. Den siste tiden har de hatt ca 2 – 4 møter i året. Det diskuteres nå om kvalitetsutvalget skal få en ny sammensetning.

Skadeutvalget har 7 medlemmer. Sjeflegen er leder og juridisk spesialkonsulent er sekretær. I tillegg sitter sjefsykepleier, 2 overleger og 2 avdelingssykepleiere i utvalget. Skadeutvalget behandler bl.a. alle meldinger om skader, utilsiktede virkninger, utstyrssvikt, forhold som kommer til syne gjennom pasientens klager eller besværinger som indikerer svikt, forslag som kan forebygge svikt, eller som kan bedre kvalitet, sørger for statistikker og årlige rapporter og foreslår kvalitetsfremmende og kvalitetssikrende tiltak. Skadeutvalget fungerer meget bra, gir raske tilbakemeldinger og foreslår tiltak der det er nødvendig.

Psykiatrisk avdeling, post C åpnet i oktober 1999. Til tross for sin "unge" alder har de kommet godt i gang med kvalitetsforbedringsarbeid. Deres kvalitetssystem, nivå 2 er under utarbeidelse.

På begge avdelingene hadde varsel om tilsynet medført diskusjon om internkontrollsystem og avviksbehandling. Begge avdelingene har kommet godt i gang med prosessen, bl.a. er det diskusjon om hva som er et avvik. Det er mange ressurspersoner på avdelingene som er opptatt av kvalitetsforbedringsarbeid. Føde/barsel har noe mer jobb for å få til en god avviksbehandling/melderutiner, herunder forholdet mellom hva som er avvik og hva som er (forventede) komplikasjoner.

I kvalitetssikringsarbeidet er kvalitetskoordinatoren tilgjengelig og hjelpsom for avdelingene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Det ble på forhånd innhentet følgende dokumentasjon fra internkontrollsystemet som gjelder kvalitetsutvalgenes virksomhet og avviksbehandlingen i sykehuset/samt en del andre aktuelle dokumenter:
• "Kvalitetsutvalg – skadeutvalg, mandat – oppgavefordeling",
• "Avviksbehandling",
• "Korrespondanse i tilknytning til klage-og erstatningssaker",
• "Internkontroll og kvalitetsutvikling, styrende dokumentasjon for avdelinger, nivå 2",
• Oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning,
• Oversikt over skadeutvalgets sammensetning,
• 3 møtereferat fra kvalitetsutvalget,
• Årsmelding 1999,
• Et brev fra direktøren til avdelingsoverlegene, datert 11.4.2000, vedr. "klagesaker fra pasienter formidlet gjennom fylkeslegen- saksbehandlingstid".

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegen varslet om tilsynet i brev til sykehuset, datert 6.4.2000. Fylkeslegen mottok diverse dokumenter fra sykehuset, i brev datert 8.5.2000. Fylkeslegen meldte i brev, datert 24.5.2000 om endelig program for tilsynet. Tilsynet ble gjennomført fra 14.6.2000 – 16.6.2000. Foreløpig revisjonsrapport ble sendt 29.6.2000, og endelig revisjonsrapport er datert 7.8.2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6.april 2000.

Åpningsmøte ble avholdt 14.juni 2000, kl. 8.30-9.00.

Intervjuer:

18 personer ble intervjuet. Intervjuene på føde/barsel ble foretatt 14.6.2000 og intervjuene på psykiatrisk avdeling, post C ble foretatt 15.6.2000. Representanter fra kvalitetsutvalget og skadeutvalget ble intervjuet 16.6.2000.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- overjordmors perm m/kopier av IK-2448 meldinger fra føde/barsel,

- kvalitetssystemperm, nivå 2 på psykiatrisk avdeling, post C.

Sluttmøte ble avholdt 16.6.2000, kl. 14.45 – 15.20.

Område 1:

• Om sykehuset har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvikling og avvikshåndtering,
• Om kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sykehusets ledelse,
• Om kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og kjent for de aktuelle,
• Om kvalitetsutvalget er organisert på en slik måte at informasjon om avvik tas imot og behandles i henhold til hensikten med kvalitetsutvalgets funksjon.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til foranstående/område 1.

Merknad 1

Forholdet mellom kvalitetsutvalget og de andre utvalgene (skadeutvalget, legemiddelutvalget, hygienekomiteen) bør vurderes.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

I intervjuene er det kommet fram at kvalitetsutvalget er noe tungrodd, har få saker og møter, og fungerer ikke fullt ut etter intensjonen. Skadeutvalget ivaretar mange av de operative oppgavene. Det er derfor viktig at de andre utvalgene som håndterer avvik fungerer og samarbeider godt med hverandre. Forholdet til skadeutvalget er avklart, men forholdet til legemiddelutvalg og hygienekomite bør drøftes videre.

Merknad 2

Kvalitetsutvalget bør initiere at avdelingene foretar en risikoanalyse av kritiske punkt i virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det manglet en systematisk gjennomgang av hva som er risikofylte områder/områder hvor det er fare for svikt på begge avdelingene. Riktignok kunne flere nevne områder på sin avdeling, der det var særlig viktig at det ikke sviktet. Imidlertid var dette ikke tatt opp til generell drøfting på avdelingene.

Område 2:

Kartlegging av:

• Hvilke rutiner som foreligger for identifisering av avvik,
• Avvikshåndtering/melderutinene i virksomheten
• hva som håndteres lokalt,
• hva som meldes til kvalitetsutvalg eller tilsvarende,
• hvilke rutiner som eksisterer for å sende meldinger til andre instanser.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til foranstående/område 2.

Merknad 3:

Kvalitetsutvalget bør initiere at avdelingene operasjonaliserer begrepet avvik i forhold til f.eks. komplikasjoner. Avdelingene bør lage egne retningslinjer for hva som kan behandles lokalt på avdelingen og hva som skal sendes videre til skadeutvalget (f.eks. ved hjelp av kasuistikker).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Alle kunne definere et avvik. Imidlertid var flere noe usikre på hva som skulle meldes som avvik og hva som er en komplikasjon eller en del av behandlingen.

Merknad 4:

Kvalitetsutvalget bør intiere tiltak for å forebygge underrapportering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Et flertall mener det er underrapportering av avvikshendelser. Spesielt gjelder dette føde/barsel. I et avvikshåndteringssystem er det en helt nødvendig forutsetning at alle avvik blir rapportert.

Område 3:

III. Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Kartlegging av:

• hvordan kvalitetsutvalget/sykehuset benytter informasjonen om avvik til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt,
• hvordan kunnskap fra avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget (sykehuset) benyttes overfor ledelsen og virksomheten lokalt for å forebygge svikt.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til foranstående/område 3.

Merknad 5:

Det mangler en sluttføring av kvalitetssirkelsløyfen for tilbakemelding fra kvalitetsutvalget/skadeutvalget ut til avdelingen. Skadeutvalg og kvalitetsutvalg bør sikre seg tilbakemelding fra avdelingene etter f.eks. ½ - 1 år om hvordan korrigerende tiltak virker. Dette bør prosedyrefestes, og bør også inneholde hvordan tilbakemelding skal håndteres på avdelingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuene kom det fram at det er ikke sikret at alt involvert personell får informasjon om behandlingen av IK-2448 meldingene. Det er heller ikke sikret at den som har meldt avviket og/eller resten av personellgruppen alltid får informasjonen. Det gjelder både der det er viktig med informasjon for å forebygge at det samme avviket gjentas, og der prosedyrene eventuelt bør endres.

Merknad 6:

Det bør prosedyrefestes hvem som skal gi pasienten/pårørende informasjon om avvikshendelsen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuene kom det fram at som alt overveiende regel får pasienten/pårørende informasjon om avvikshendelsen. Imidlertid er det ikke klart hvem som har ansvar for å gi denne type informasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Arild Hagen,
Sykepleiekonsulent Sissel Tornes,
Sykepleiekonsulent/ revisjonsleder Anne Lise Grøndahl Yggeseth.