INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Demenssykdom påvirker menneskets autonomi og medfører tiltakende reduksjon av evne til å verne om egen sårbarhet. Helsetjenesten må kompensere for denne økte sårbarheten gjennom å sikre kvalifisert omsorg. I denne sammenheng vurderer vi det som avgjørende at kommunen har et internkontrollsystem som kan sikre at helsetjenestene til denne pasientgruppen er i tråd med de myndighetskrav som er satt.

Hovedinntrykket til Fylkeslegen er at helsetjenesten til pasienter med aldersdemens i Bykle kommune er tilfredsstillende.

Revisjonen har ikke avdekket noen avvik, men vi har tre merknader til forbedringsområder.

Vi fikk ved tilsynsbesøket bekreftet at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. Nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom ved at kommunen har etablert et systematisk samarbeid med områdegeriatrien. Merknadene på dette området knytter seg til at prosedyren for medisinsk utredning av aldersdemente ikke er tatt inn som del av internkontrollsystemet ved institusjonen, og at pasientjournalene ikke oppbevares komplett i avdelingen. Det er viktig at alle pasientopplysninger er samlet og tilgjengelig på ett sted, for eksempel ved legevaktbesøk.

Når det gjelder bruk av tvang og beskyttelsestiltak, er det etter vår vurdering etablert gode rutiner. Det er en høy grad av bevissthet omkring denne problematikken, og det er klare kjøreregler for nøye drøfting og klarering med avdelingsledelsen før slike tiltak iverksettes. Kommunen gir tilbud til helsepersonellet om relevant videre- og etterutdanning. Vår merknad går på at kjennskap til det regelverk som omhandler tvangsbruk i helsetjenesten til dels er lite kjent. Slik kunnskap er viktig for å sikre at tvangsbruk skjer innenfor de rammer som myndighetene har satt, jfr krav om internkontroll.

Det er Fylkeslegens vurdering at kommunen bør gjennomgå deler av sitt internkontrollsystem for ytterligere å sikre tjenestetilbudet til aldersdemente, og vi tenker da spesielt på innarbeiding av de framlagte rutiner for medisinsk utredning ved sykehjemmet samt på systemer for å sikre fullstendig dokumentasjon på utredningen som foretas.

For nærmere opplysninger om merknadene, se side 5.

Dato: 20.11.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 31. mai 2001 – 20. november 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bykle kommune er rent befolkningsmessig den minste kommunen i fylket med sine 868 innbyggere. Alders- og sykehjemmet har tilbud om langtidsplasser, kortidsplasser, avlastning og tilrettelagte tilbud for aldersdemente. Sykehjemmet har 10 plasser, og aldershjemmet 14 plasser. Institusjonen har god kapasitet, og i praksis får alle som søker om det, plass der. Ved tilsynet var det bare 15 pasienter ved institusjonen. Det er en skjermet enhet for demente, men denne sto for tiden tom da behovet for skjerming av pasienter ikke var tilstede. Hjemmesykepleien har tilbud om døgntjeneste, men har ennå ikke hatt brukere på natt. Det er den samme personalgruppen som veksler på å være i hjemmesykepleien og ved institusjonen.

Når det gjelder legedekningen har kommunen to legestillinger. Bare den ene av disse er for tiden besatt. I tillegg har de turnuskandidat. Legetjenesten holder til i samme bygg som alders- og sykehjemmet.

Kommunen holder på å utarbeide kvalitetssystemer for pleie- og omsorgstjenesten. Innholdsoversikten er klar, og det foreligger utkast til en del av innholdet som ennå ikke er godkjent (disse utkastene fikk vi overlevert under tilsynsbesøket).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

1. Handlingsplan for eldreomsorgen i Bykle kommune 2001- 2005
2. Årsmelding for 200
3. Virksomhetens målsetting
4. Organisasjonskart
5. Oversikt over ansatte, med vaktliste for tilsynsdagen
6. Innholdsliste over kvalitetssystemet
7. Utkast til innhold i kvalitetshåndboken (overlevert tilsynsdagen)
8. Faste medisinske rutiner ved sykehjemmet (overlevert tilsynsdagen)

Under selve tilsynsbesøket fikk vi overlevert utkast til en del av innholdet i kvalitetshåndboken. Dette var ennå ikke godkjent. Her fikk vi også overlevert "faste medisinske rutiner ved sjukeheimen" fra tilsynslegen.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med melding om tilsyn til kommunen datert 31. mai 2001
• Bykle kommunes oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 28. august 2001
• Brev fra Fylkeslegen med revisjonsplan datert 31. august 2001
• Oversendelse av foreløpig rapport til kommunen 2. november 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. mai 2001

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2001

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av syv journaler med kardex/sykepleiedokumentasjon på pasienter innlagt i sykehjemmet og som enten har diagnosen aldersdemens eller det er mistanke om mental svikt
- Gjennomgang av 8 antall vedtak på tildeling av tjenester

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2001

Område 1:

Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Det ble undersøkt om kommunen har et system som sikrer at:

• eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege
• beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet

Bykle er en liten kommune, og fastlege og tilsynslege er samme person. Tilsynslegen var

Fylkeslegen har funnet grunnlag for to merknader:

Merknad 1

Tilsynslegens prosedyre for medisinsk utredning av aldersdemente er ikke tatt inn som del av internkontrollsystemet ved institusjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Prosedyren er ukjent for øvrig pleiepersonell og ledelse, og er ikke noen integrert del av kommunens internkontrollsystem.

Merknad 2

Journalene er delt opp og oppbevares dels ved avdelingen og dels på legekontoret slik at den totale oversikten vanskeliggjøres.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• De gjennomgåtte pasientjournaler, 7 stk., som oppbevares i avdelingen var mangelfulle og ikke oppdaterte. Det fremkom imidlertid at legen har egne elektroniske pasientjournaler på legekontoret, og at det er en "glipp" at disse ikke er overført til papirjournal i avdelingen (vi fikk oversendt disse til gjennomsyn etter tilsynsbesøket).

Område 2

Saksbehandlingen ved tildelingen av tjenester

Det ble undersøkt om kommunen sikrer:

• brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet
• tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak

Det er ikke funnet grunnlag for noen avvik eller merknader på dette området.

Fylkeslegens vurdering er at vedtakene er tilfredsstillende. Kommunen har oversiktlige og brukervennlige vedtak. Det framgår hvilken tjeneste som det er søkt på, og hvilket tilbud som gis. Tildelingen forgår i et tverrfaglig sammensatt inntaksteam, og det legges stor vekt på å innhente opplysninger fra pårørende som et ledd i å utforme riktig tjenestetilbud.

Område 3

Rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Det ble undersøkt om kommunen sikrer:

• aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester
• individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang
• kontroll med eventuell bruk av tvang

Det er ikke funnet grunnlag for noen avvik, men vi har én merknad.

Kommunen har per dags dato ingen pasienter på skjermet enhet. Fylkeslegens vurdering er at kommunen har et system for adekvat håndtering av situasjoner der det kan være nødvendig med bruk av tvang eller beskyttelsestiltak. Det er en stor grad av bevissthet blant de intervjuede når det gjelder ulike aspekter ved temaet tvang, men vi erfarte imidlertid at kunnskap om lov og forskrifter som er av betydning for dette, ikke er så godt kjent som det etter vår vurdering bør være. Det er klare ansvarslinjer når det gjelder myndighet til å iverksette tvangstiltak. Kommunen har tilbud om videre- og etterutdanning for pleiepersonellet. Det er en bevisst og systematisk bruk av pårørende i utformingen av tjenestetilbudet, og det vektlegges å gi individuelt tilpasset tilbud der bruker og pårørende er med i utformingen av dette.

Merknad 1.

Regelverket som omhandler tvangsbruk i helsetjenesten er til dels lite kjent.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Det framkom i intervjuene at de fleste ikke hadde kjennskap til aktuelle myndighetskrav som regulerer bruk av tvangstiltak overfor aldersdemente.
• Det var ikke holdt noen form for opplæring eller kurs i dette tema, noe det ble ytret ønske om fra flere av de intervjuede.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Inge Valentin Bakken, kvalitetsrådgiver (jurist)
Sissel Tornes, rådgiver (sykepleier)
Anne Brit Dræge, rådgiver (fysioterapeut), deltok som observatør