INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester.
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Demenssykdom påvirker menneskets autonomi og medfører tiltakende reduksjon av evne til å verne om egen sårbarhet. Helsetjenesten må kompensere for denne økte sårbarheten gjennom å sikre kvalifisert omsorg. I denne sammenheng vurderer vi det som avgjørende at kommunen har et internkontrollsystem som kan sikre at helsetjenestene til denne pasientgruppen er i tråd med de myndighetskrav som er satt.

Hovedinntrykket til Fylkeslegen er at helsetjenesten til pasienter med aldersdemens i Evje og Hornnes kommune på mange områder er tilfredsstillende, men at kommunens system for å sikre diagnostisering og utredning er mangelfullt.

Revisjonen har avdekket ett avvik og tre merknader.

Vi fikk ved tilsynsbesøket bekreftet at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. Nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom ved at kommunen har etablert et systematisk samarbeid med områdegeriatrien. Det er likevel framkommet et avvik når det gjelder diagnostisering og utredning av pasienter før innleggelse i skjermet enhet. Dette avviket skriver seg fra tiden før nåværende nytilsatte tilsynslege tiltrådte, og avviket går ut på at det for flere av pasientene ikke kan dokumenteres at det er gjort adekvat utredning og diagnostisering før innleggelse i skjermet enhet.

Kommunens system for saksbehandling ved tildeling av tjenester, er stort sett adekvat. Vi har imidlertid funnet grunnlag for å komme med merknader til deler av saksbehandlings-rutinene. Den faglige vurderingen som ligger til grunn for tildeling av tjenester er ikke dokumentert, og kommunen har et misvisende syn på hva som ligger i begrepet avslag med hensyn til søkere som settes på "venting" (venteplass ved sykehjemmet). Vi har ikke kunnet påvise at dette har hatt noen konsekvenser for pasientene.

Når det gjelder bruk av tvang og beskyttelsestiltak, er det etter vår vurdering etablert gode rutiner. Det er en høy grad av bevissthet omkring denne problematikken, og det er klare kjøreregler for nøye drøfting og klarering med avdelingsledelsen før slike tiltak iverksettes. Vår merknad går på at kjennskap til det regelverk som omhandler tvangsbruk i helsetjenesten til dels er lite kjent. Slik kunnskap er viktig for å sikre at tvangsbruk skjer innenfor de rammer som myndighetene har satt, jfr. krav om internkontroll.

Det er Fylkeslegens vurdering at kommunen bør gjennomgå deler av sitt internkontrollsystem for ytterligere å sikre tjenestetilbudet til aldersdemente .

For nærmere opplysninger om avvik og merknader, se side 5 i rapporten.

Dato: 5. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Evje og Hornnes kommune i perioden 31.05.2001 – 00.00.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Evje og Hornnes kommune har 3346 innbyggere. Sykehjemmet har 28 sengeplasser med grupper for langtids-, rehabiliterings- og senil demente pasienter. I tilknytning til sykehjemmet er det 15 omsorgsboliger som har døgnbemanning (åpen omsorg "inne"). I tillegg har kommunen 22 omsorgsboliger som blir betjent av hjemmesykepleien og hjemmehjelpstjeneste. Hjemmesykepleien har ca. 55 faste brukere og er en døgntjeneste. De har basen sin på sykehjemmet, og personalgruppen betegnes som stabil. Stillingene på sykehjemmet er i hovedtrekk besatt av personer med "rett" kompetanse (sykepleier i sykepleiestillinger osv.). Flere av de ansatte tar et kurs som har flere påbyggingsbolker innen området alderspsykiatri. I tillegg er det flere av hjelpepleierne som nå tar desentralisert sykepleierutdanning. Det er vårt inntrykk at kommunen har en solid satsing på videre- og etterutdanning av pleiepersonalet. Det er nylig tilsatt tilsynslege ved institusjonen, etter at det har vært liten kontinuitet i denne funksjonen de siste par årene.

Kommunen er i ferd med å ansette pleie- og omsorgssjef. Denne stillingen skal erstatte de to avdelingslederstillingene (for åpen omsorg og for institusjon). Det er de ansatte i åpen omsorg som har ønsket felles ledelse av pleie- og omsorgstjenesten slik at tjenestene i større grad kan sees under ett, uten "skott" mellom de ulike tjenester.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

1. Målstyringsdokument (handlingsplan)
2. Oversikt over omsorgsboliger
3. Årsmelding
4. Virksomhetens system for internkontroll
5. Virksomhetens målsetting
6. Organisasjonskart
7. Stillingsbeskrivelser
8. Oversikt over ansatte – vaktliste for tilsynsdagen
9. Retningslinjer for enkeltvedtak
10. Retningslinjer for medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
11. Retningslinjer for saksbehandling ved tildeling av tjenester
12. Retningslinjer ved rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med melding om tilsyn til kommunen datert 31. mai 2001
• Evje kommunes oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 13. juli 2001
• Brev fra Fylkeslegen med revisjonsplan datert 31. august 2001
• Oversendelse av foreløpig rapport til kommunen datert 9. oktober 2001
• Brev med kommentarer til foreløpig rapport fra kommunen datert 26. oktober 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. mai 2001

Åpningsmøte ble avholdt 26. september 2001

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 3 kardex (sykepleiedokumentasjon) for brukere av hjemmesykepleien
- Gjennomgang av 3 journaler og sykepleiedokumentasjon for beboere på langtidsopphold ved sykehjemmet
- Gjennomgang av 7 journaler og sykepleiedokumentasjon for alle beboere i skjermet enhet
- Gjennomgang av 7 antall vedtak på tildeling av tjenester

Sluttmøte ble avholdt 26. september 2001

Område 1:

Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Det ble undersøkt om kommunen har et system som sikrer at:

• eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege
• beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet

Fylkeslegen har funnet grunnlag for ett avvik og en merknad:

Det er nylig tilsatt ny tilsynslege ved sykehjemmet etter en to til tre års periode med ustabil legedekning. Det forhold som er beskrevet under avvik 1 er fra perioden før denne tilsettingen, og det er vårt inntrykk at kommunen i dag arbeider systematisk med henblikk på å endre praksis. Når det gjelder systemet for kommunikasjon mellom pleiere og leger, er dette i all hovedsak tilfredsstillende, og vårt inntrykk er at observasjoner på mental svikt meddeles lege. Fastlegens rolle i medisinsk utredning og behandling av beboere i "Blå gruppe" (omsorgsboliger) er imidlertid uklar, og samsvarer ikke med prinsippene i fastlegeordningen ved at det er turnuskandidaten som personalet henvender seg til ved behov for medisinsk tilsyn.

Avvik 1

Kommunen mangler et system som sikrer at beboere ved skjermet enhet i sykehjemmet får fastslått diagnosen langtkommet senil demens før innleggelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten jfr. § 3 "enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift". Jfr. Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie, 14. november 1988, § 4-7: "Før innflytting i enheten skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått," og kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 3. ledd, krav til forsvarlig utredning: "Hvis virksomheter innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter og andre, eller på andre måter er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av intervjuene at ikke alle av pasientene innlagt i skjermet enhet på sykehjemmet har fått fastslått diagnosen langtkommen senil demens
• Journalene til samtlige syv pasienter ved skjermet enhet har mangelfull dokumentasjon på medisinsk utredning i forhold til aldersdemens. I fire av journalene mangler helt dokumentasjon på at slik utredning er foretatt, og i en av de fire fremgår det ikke at vedkommende har en mental svikt eller er innlagt i skjermet enhet.
• Revurdering av diagnoser etter seks måneder er ikke dokumentert på pasienter i skjermet enhet.
• Det er ingen skriftlige prosedyrer for å sikre forsvarlig medisinsk utredning av aldersdemente.

Merknad 1

Praksis for medisinsk behandling og utredning av beboere i "Blå gruppe" (omsorgsboliger) er lite tilfredsstillende

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av intervju at omsorgsboligene har mange aldersdemente beboere.
• Ved behov for legetilsyn, henvender personalet seg systematisk til turnuslegen, som har ukentlige "visitter" der.
• Det er ikke dokumentert noe systematisk samarbeid mellom turnuslege og den enkelte beboers fastlege.

Område 2:

Saksbehandlingen ved tildelingen av tjenester.

Det ble undersøkt om kommunen sikrer:

• brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet
• tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak

Fylkeslegens vurdering er at vedtakene stort sett er tilfredsstillende, og at det med noen få unntak er et tilfredsstillende system for saksbehandling ved tildeling av tjenester. Kommunen har oversiktlige og i hovedsak brukervennlige vedtak. Det framgår hvilken tjeneste som det er søkt på, og hvilket tilbud som gis. Tildelingen forgår i et tverrfaglig sammensatt inntaksteam, og det legges stor vekt på å innhente opplysninger fra pårørende som et ledd i å utforme riktig tjenestetilbud.

Fylkeslegen har likevel funnet grunnlag for en merknad:

Merknad 1

Saksbehandlerrutinene vedrørende pasienter som får tilbud om "venteplass" når de søker om institusjonsplass er ikke tilfredsstillende

Merknaden baseres på følgende observasjoner:

• Når kommunen tildeler en annen tjeneste enn den det er søkt på, eller fører søkeren på en venteliste for institusjonsplass, betraktes dette ikke som avslag på søknad. Så lenge kommunen gir et likeverdig tilbud, oppfattes det som om søknaden er innvilget.
• Kommunen kan ikke dokumentere hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for tildeling av tjenester da vurderinger i forkant og konklusjoner gjort i inntaksteamet er muntlige. De nedtegnes ikke, og kan ikke etterspores i noe dokument.

Område 3.

Rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Det ble undersøkt om kommunen sikrer:

• aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester
• individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang
• kontroll med eventuell bruk av tvang

Fylkeslegens vurdering er at kommunen har et system for adekvat håndtering av situasjoner der det kan være nødvendig med bruk av tvang, og det er ikke funnet grunnlag for avvik på dette området. Det er en stor grad av bevissthet blant de intervjuede når det gjelder ulike aspekter ved tvang, og det er klare ansvarslinjer når det gjelder myndighet til å iverksette tvangstiltak. Vi erfarte imidlertid at kunnskap om lov og forskrifter som er av betydning for dette, ikke er så godt kjent som den etter vår vurdering bør være. Det er en bevisst og systematisk bruk av pårørende i utformingen av tjenestetilbudet, og det vektlegges å gi individuelt tilpasset tilbud der bruker og pårørende er med i utformingen av disse.

Merknad 1

Regelverket som omhandler tvangsbruk i helsetjenesten er til dels lite kjent.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Det framkom i intervjuene at de fleste ikke hadde kjennskap til de aktuelle myndighetskravene som regulerer bruk av tvangstiltak overfor aldersdemente.
• Det var ikke holdt noen form for opplæring eller kurs over dette tema.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Inge Valentin Bakken, kvalitetsrådgiver (jurist)
Sissel Tornes, rådgiver (sykepleier)
Anne Brit Dræge, rådgiver (fysioterapeut), deltok som observatør