Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Med unntak av tre avvik, er det Fylkeslegens hovedinntrykk at forholdene på de reviderte områder for det meste er tilfredsstillende.

Revisjonen omfatter virksomhetens system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder, hvorvidt forskrift om kvalitet i pleie -og omsorgstjenesten følges, herunder om pasientene får dekket sine grunnleggende behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise, ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold, mulighet for ro og skjermet privatliv, tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og nødvendig tannbehandling. Det siste området som er revidert er om virksomheten etterlever kravene til korrekt saksbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger, definisjon se kap. 1, som ble påpekt innen de reviderte området. Fylkeslegen har konstatert tre avvik og fire anmerkninger. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Avvikene består i at:

• det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll),
• det ble ikke ført fortløpende journalnotater, og det er ikke dokumentert at det er tatt systematisk innkomststatus og årlig undersøkelse .
• enkelte av søknadsavgjørelsene har mangelfull begrunnelse for avslag og/ eller mangelfulle opplysninger om klageadgang.

I tillegg er det følgende anmerkninger:

• Hverken Arendal kommune på sentralt hold eller institusjonen har sørget for en koordinert og planmessig innsats for å etterleve myndighetenes krav om et internkontrollsystem innen utgangen av året.
• Organiseringen av legevirksomheten er viktig, og generelt anbefales at legens arbeid organiseres slik at det er en/flere faste legedager, at det avsettes tid til tverrfaglig behandlingsmøte for grundig gjennomgang av noen pasienter hver uke, og at det bør være mulighet for å ringe legen ved akutt sykdom. Ved Tromøy bo –og omsorgssenter er mange av elementene langt på vei ivaretatt, men det er bekymringsfullt dersom overbelegget vedvarer da dette blant annet vil kunne redusere legens mulighet for deltakelse i tverrfaglig samarbeid, blant annet for å utvikle gode kvalites/- internkonrtollsystem.
• Det bør vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis for tann/munnhygiene.
• Virksomheten bør vurdere å gå i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med bistand til klager dersom det er behov for det.

I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang ved utskrivning av pasienter fra Aust-Agder sentralsjukehus, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen ikke har omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

Dato: 21..03.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkningene er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Vaktlister
• Målsetting
• Diverse prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak
• Revisjonsvarsel datert 20.12.99
• Revisjonsplan datert 25.01.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 23.02.2000

Sluttmøte ble avholdt: 23.02.2000

Intervjuer : 7 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyreperm. Denne var tilgjengelig på et kontor. Det var tildels en samling av gamle prosedyrer som ikke var noe særlig i bruk.
• Avviksskjema for legemiddelhåndtering.
• Sjekkliste med felt for utdelerens signatur.
• 6 søknader om tjeneste
• 7 pasientjournaler
• Befaring

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder (internkontroll), herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Avvik 1.

Det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll).

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Arendal kommune mangler en skriftlig plan for hvordan kommunen i løpet av inneværende år skal klare å etablere et internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Tromøy bo –og omsorgssenter har heller ingen skriftlig plan for innføringen av internkontrollsystem.
• Internkontrollplikten er lite kjent blant de ansatte, og det har ikke vært noe systematisk opplæring.
• Det mangler opplæringsplan som ledd i å sikre rett kompetanse i forhold til oppgavene.
• Det mangler et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Anmerkning 1.

Et internkontrollsystem stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og særlig der det er fare for svikt, at man har et system for opplæring av ansatte som sikrer rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man kan beskrive et system for å sikre nødvendige ressurser til tjenesten, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet.

Tromøy bo –og omsorgssenter har flere av de elementene som er beskrevet over, men arbeidet er lite systematisert. Mange prosedyrer er foreldet, noen er udaterte eller mangler underskrift fra autorisert person. Det er ikke noen fast mal for hvordan prosedyrene skal skrives, og det er ikke tatt noen beslutning om hvilke prosedryer som arbeidsprosesser som skal sikres med skriftlige prosedyrer. Det er vårt inntrykk at kvalitetsutviklingsarbeidet til nå ikke har vært et prioritert område. Fylkeslegen vil peke på at institusjonsledelsen har en plikt til å etterleve tilsynsloven § 3 (internkontrollplikten) uavhengig av hvilke signaler som kommer fra sentralledelsen i kommunen.

Fylkeslegen vil anbefale at Arendal kommune på sentralt hold vurderer om det er behov for en koordinert og planmessig innsats på dette området framover slik at man får til en effektiv erfaringsutveksling mellom omsorgsområdene og at man søker å unngår dobbeltarbeid.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Dette systemet mangler, se over.

I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Fylkeslegens revisjon omfattet 8 av områdene.

Det er 1 avvik og 3 anmerkninger knyttet til dette.

Avvik 1:

Det ble ikke ført fortløpende journalnotater, og det er ikke dokumentert at det er tatt systematisk innkomststatus og årlig undersøkelse .

Dette er et avvik fra forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, jfr § 7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ingen av de 7 journalene som ble sjekket ble ført fortløpende, og det var ikke ført systematisk innkomststatus eller systematisk årlig undersøkelse.
• Intervju med tilsatte avdekket at det ikke var gode rutiner for fortløpende journalføring.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det er tilsynslegens plikt å dokumenterer sine undersøkelser ved å sørge for at journaler føres fortløpende og på en korrekt måte. Dersom slik føring mangler, kan det gi grunnlag for tvil om hvorvidt pasientene har fått de undersøkelser som kreves i henhold til journalforskriftens bestemmelser, og en slik praksis vil derfor lett kunne bli ansett som faglig uforsvarlig. Se for øvrig neste punkt, anmerkning 1.

Anmerkning 1.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Tilsynslegen har 20 % stilling (7,5 timer pr uke) på 33 pasienter pluss eventuelle overbeleggspasienter. Dette er en lav legedekning og mindre enn det som anbefales, men legen er fleksibel ved å være tilgjengelig på telefon utover dette.

Det var lagt til rette for manuell journalskriving, eventuell bruk av diktafon. I praksis skriver legen pasientjournalene på sitt private legekontor.

Organiseringen av legevirksomheten er viktig, og generelt anbefales at legens arbeid organiseres slik at det er en/flere faste legedager, at det avsettes tid til tverrfaglig behandlingsmøte for grundig gjennomgang av noen pasienter hver uke, og at det bør være mulighet for å ringe legen ved akutt sykdom. Ved Tromøy bo –og omsorgssenter er mange av elementene langt på vei ivaretatt, men det er bekymringsfullt dersom overbelegget vedvarer da dette blant annet vil kunne redusere legens mulighet for deltakelse i tverrfaglig samarbeid, blant annet for å utvikle gode kvalites/- internkonrtollsystem.

Anmerkning 2:

Med grunnleggende behov menes at:

• Pasientene skal ha tilbud om å følge en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Pasientene skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv,
• Det skal tilstrebes et tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Pasientene får tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Pasientene skal ha mulighet for ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).

Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene ved Tromøy bo -og omsorgssenter i all hovedsak får dekket sine grunnleggende behov i forhold til de områdene som er nevnt over. De nye frokostrutinene beskrives som en vellykket ordning som direkte har vært medvirkende til at det blir mer ro under måltidene.

Når det gjelder pasienter med ønske om enerom, men som likevel må dele rom med andre samt korridorpasienter og eventuelt pasienter på bad, er det helt klart at disse ikke får et tilbud om ro og skjermet privatliv som er i tråd med normene i kvalitetsforskriften.

På revisjonsdagen hadde sykehjemmet ikke korridorbelegg, og det var ikke pasienter på bad. Det var likevel et hovedinntrykk fra intervjuene med personalet at man hadde et stort arbeidspress (gjennomsnittlig 2 pleiere på 9 til dels svært syke pasienter), og at den standarden som man klarer å opprettholde lett rakner ved overbelegg. Dette får konsekvenser ikke bare for de pasientene som må ligge i korridor eller på bad, men kan også gi en generell dårligere kvalitet på tilbudet til alle pasienter.

Det har i løpet av 1999 vært et overbelegg på 539 døgn. Dette er svært bekymringsfullt, og det er vår oppfatning at med et jevnt korridor/bad belegg, vil tjenesten lett stå i fare for å bli faglig uforsvarlig, jfr. erfaringer fra andre institusjoner i kommunen. Her har kommunen en stor utfordring i tiden framover med å dimensjonere og utformet tjenestetilbudet slik at befolkningen får de ytelser de har krav på.

Anmerkning 3.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig tannbehandling.

Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ikke grunnlag for å si at det arbeidet som gjøres ved Tromøy bo –og omsorgssenter ikke er bra , men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis.

Den offentlige tannhelsetjeneste skal organiseres slik at det gis et regelmessig og oppsøkende tilbud til blant annet sykehjemspasienter. Ved Tromøy bo –og behandlingsenter mangler det et system for jevnlig kontroll på tannstatus fra tannhelsetjenesten. Det har vært gjort forsøk på å få i stand en ordning med jevnlig besøk og veiledning av tannpleier, men dette har ikke lykkes. Dette arbeidet må følges opp.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Avvik 1.

Enkelte avgjørelser om avslag på søknad har mangelfull begrunnelse og /eller opplysning om klageadgang.

Dette er et avvik fra forvaltningslovens § §24 og 25, jfr kommunehelsetjenesteloven § § 2-1, 4.ledd og 2-4.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Enkelte av avslagene manglet adekvat begrunnelse jfr. kravene i forvaltningsloven.
• Flere av søknadene manglet opplysning om klageadgangen.
• Flere av vedtakene var til dels ufullstendige med hensyn til hvilken tjeneste som var tildelt, og hva slags omfang denne hadde.
• Søknader som ikke ble innvilget, ble lagt til side uten at saken ble formelt avsluttet med avslag og opplysning om klageadgang.

Kommentar.

Med unntak av det nevnte avvik, var saksbehandlingen formelt korrekt. Det var utarbeidet fyldig informasjon til søker på eget ark der søknadsprosessen med klageordningene var skrevet, men dette lå ikke alltid ved som opplysning til søker. Kommunen bør vurdere å lage et system som sikrer at informasjonsskjema alltid følger med saksdokumentene når svar går tilbake til søker, alternativt få med denne informasjonen i selve svarbrevet i stedet for at det som nå er et vedlegg.

Avslag på søknader skal være faglig begrunnet. Det er denne begrunnelsen (medisinskfaglig, sykepleiefaglig evt. annen ) som søker må kunne få vurdert. Også klageinstansen vil ha behov for slike opplysninger. Avslag som kun viser til plassmangel, eller generelt til at vedtak om avslag er gjort i henhold til opplysninger i søknaden o.l. uten at en går inn på en nærmere begrunnelse er ikke tilfredsstillende.

Også tildeling av annen tjeneste eller tjeneste i et annet omfang enn det som er omsøkt er et avslag som kan påklages. Det samme gjelder når søker settes på venteliste. Søknader som ikke ble innvilget ble til dels lagt til side uten at det ble fattet vedtak om avslag. Dersom søker ikke får informasjon om at det er klageadgang når man settes på venting, er det en praksis som kan undergrave pasientenes rettssikkerhet, og være med på å fordekke det reelle behov for tjenester. Det er etter Fylkeslegens oppfatning svært viktig at klager registreres og behandles formelt korrekt, og at det politisk oppnevnte klageorganet får alle relevante saker til behandling slik at politikerene som er de ansvarlige for tjenestetilbudet får tilbakemelding.

Virksomheten bør gå i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med klagen dersom det er behov for det.

Tilleggskommentar:

• I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang ved utskrivning av pasienter fra ASA, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen har ikke omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)