INNHOLD

Det er imidlertid tilsynsmyndighetenes rolle også å se etter det som ikke er bra, og det ble i denne systemrevisjons-runden avdekket forhold som må endres: avvik , og forhold det bør gjøres noe med: anmerkning (se pkt. 5 og 6).

Alle vi snakket med var opptatt av den spesielle situasjonen de var i -en situasjon rett etter en omfattende omorganisering. Noen fant seg godt til rette med det nye, andre likte det dårlig, men det var også noen som ikke merket noen endring. Det er derfor viktig å lese denne rapporten i lys av at noen svarte ut fra hvordan det har vært, mens andre snakket om hvordan de mente det skulle bli med den nye organiseringen.

Også her observerte man et fenomen, som ikke er ukjent for tilsynsmyndighetene: den avstand det kan være mellom den informasjon og de mål og strategier som ledelsen har, og hva den enkelte som utfører arbeidet, kjenner til av dette. Et annet fenomen vi så, var avstanden mellom hjemmesykepleien og hjemmehjelp og mellom ute- og innetjenestene. Det er et erkjent behov for et utvidet samarbeid.

Men alt i alt fant vi et gjennomgående seriøst arbeidende personale, som –uten at vi snakket med noen brukere i denne omgang- sikrer god kvalitet på tjenestene med de ressurser de har til rådighet. Dette skaper med stor sannsynlighet trygghet for kommunens innbyggere som har, eller vil få, behov for tjenestene fra pleie- og omsorgstjenesten i Froland .

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav bl.a. ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter som avvikshåndtering, journalrutiner, medikamenthåndtering og om dekking av pasientenes grunnleggende behov utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

For fylkeslegen og fylkesmannen var en forventning til målrettet styring utgangspunktet for alle emnene som ble tatt opp med virksomheten. Målrettet styring kan for eksempel beskrives gjennom generelle funksjoner som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger (se side 1) .
• Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Fra fylkeslegen deltok ass. fylkeslege Ottar Møretrø og fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl.

Fra fylkesmannen deltok førstekonsulentene Ester Hassel og Egil Nordlie.

• Åpningsmøte
• Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen
• Intervjuer med 17 personer og 3 verifikasjoner
• Sluttmøte samme dag med oppsummering og presentasjon av resultatene

Personer uten særskilt opplæring i medikamenthåndtering, og uten delegert myndighet fra legen, deler ut medisiner.

Avvik fra:

§ 8 i forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste av 18.11.87, med kommentarer

Avvik 2

Det har skjedd at pasienter ikke kommer opp i helgene, selv om de ikke må ligge av medisinske grunner. Personalet begrunner dette med dårlig tid.

Avvik fra:

§ 3 i forskriftene om kvalitet i omsorgstjenestene.

Kommentarer:

At pasienter blir liggende uten grunn skjer sjeldent på dette alders- og sykehjem. Det tas likevel med her som avvik fordi tilsynsmyndighetene er av den oppfatning at dette er alvorlig.

Avvik 3

Institusjonen har hatt overbelegg over lengre perioder.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 3. avsnitt.

Forskriftene om kvalitet i omsorgstjenestene, kap. 5, § 3.

Kommentarer:

Tilsynsmyndighetene kan godta overbelegg som løsning på en akutt situasjon, men ikke som et gjennomgående fenomen. Dette gjelder både når samme person har lengre opphold i fellesareal, eller om fellesareal stadig benyttes som "pasientrom" til ulike brukere.

Det blir ikke foretatt dobbeltsjekking ved oppfylling av medisindosettene i hjemmetjenesten, noe tilsynsmyndighetene mener bør gjøres som ledd i kvalitetssikringen av tjenesten.

Anmerkning 2

Forskriftenes krav til legeundersøkelser har ikke vært oppfylt, jfr. journalforskiftenes § 7. Det har heller ikke vært systematisk diagnostisering av pasienter før de er lagt inn på skjermet avdeling for demente.

Kommentarer:

Arbeidet med legeundersøkelser og diagnostisering er satt i gang våren -98, noe som gjør at det ikke lenger kan betegnes som avvik. Det er likevel klart en anmerkning som vil bli fulgt opp ved fremtidige tilsyn.

Anmerkning 3

På bakgrunn av de opplysningene som kom frem under intervjuene stilles spørsmål om dimensjonering av tjenestene i omsorgsboligene.

Kommentarer:

Det bor svært omsorgskrevende brukere i omsorgsboligene. Kommunen anmodes om å gjennomgå beboernes funksjonsnivå med henblikk på en evt. bedring av tjenestetilbudet.

Anmerkning 4

Personalet mente at det ikke var tilfredsstillende sosial stimulering og muligheter for sosiale aktiviteter for brukerne.

• -journaloppbevaring
• -journalføring
• -skriftlige rutinebeskrivelser

Resultatet av verifikasjonen er:

• journaloppbevaringen er tilfredsstillende
• i journalføringen manglet det som fører til anmerkning 2 (årlig helsesjekk/diagnostisering)
• det forelå lite skriftlige prosedyrer (se ellers pkt. 8 om utdrag fra intervjuene).

-med enkelte kommentarer

Spørreskjemaene som ble brukt inneholder diverse tema-områder, og spørsmål til disse. Det første temaet er organisasjon/organisering. Den nylig avsluttede omorganiseringen syntes å skape positive forventninger i hjemmetjenestene, mens ansatte i institusjonen var mer usikre på fremtiden. Der savnet de for eksempel avdelingssykepleier-funksjonen. Det er flere som ikke opplever at det er formalisert samarbeid mellom institusjon og hjemmetjenester, selv om de har felles omsorgsleder, felles inntak, felles stabsmøte, felles tiltaksteam og felles natttjeneste..

Det nye organisasjonskartet er ikke særlig kjent, men alle kjenner til hvem som er deres nærmeste overordnet, og evt. vedkommendes stedfortreder.

Det neste temaet er mål/målsetting. Det er utarbeidet målsettinger for pleie- og omsorgsavdelingen, men disse var gjennomgående lite kjent blant de ansatte.

Når det gjelder internkontroll og kvalitetssikring var det utarbeidet lite skriftlige rutiner for pleie- og omsorg. Det er nylig utarbeidet prosedyreperm for helse- miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS) som enda ikke synes å være godt kjent i organisasjonen. Når det gjelder kvalitetssikring av eget arbeid, finnes det lite skriftlige rutiner, og de som foreligger er lite kjent. Et unntak er bokomplekset til utviklingshemmede der rutiner for skriftlighet er mer strukturert.

Kommunen har et stort arbeid foran seg når det gjelder å kvalitetssikre pleie- og omsorgstjenestene. Tilsynsmyndighetene anbefaler at det fokuseres mer på dette, slik at sentrale myndigheters mål om gjennomføring av skriftlige internkontrollsystemer i helsetjenesten innen år 2000 kan bli oppnådd.

Den medisinske oppfølgingen har et forbedringspotensiale, som nevnt under pkt. 4, avvik. I hjemmetjenesten dobbeltsjekkes ikke medikamentpåfylling i dosett. Det skjer også at hjelpepleiere uten særskilt opplæring i medikamenthåndtering, og uten delegert mydighet fra lege, deler ut medisiner

Når det gjelder legetilsyn var det få i institusjonen som visste at dette er fastsatt til 6 timer pr. uke. Legetilsynet ble gjennomgående oppfattet som for lite. Alle var for øvrig svært godt fornøyd med innholdet i legetilsynet. Den samme tilsynslegen fungerer også som lege for mange av de dårligste som mottar hjemmetjenester. Det ønskes for øvrig et bedre samarbeid mellom hjemmesykepleien og de øvrige legene i kommunen. Det er ingen systematisk diagnostisering av demens, unntatt de prosedyrer som nå følges ved innleggelse på skjermet avdeling.

Det ble opplyst at journaler blir oppbevart i en låst boks på et låst medisinrom.

Ved verifikasjon var det ikke mulig å se at denne boksen kunne låses.

Ikke alle kunne huske at de hadde skrevet under på taushetserklæring, men mente at det kanskje sto noe om det på ansettelsesbrevet. De vi intervjuet var av den oppfatning at det ikke lekker ut opplysninger fra personalet på institusjonen.

Med kapasitet menes bemanning og organisering av tjenestene. Det som ble sagt i den anledning var at de kan gi forsvarlig fysisk stell. Imidlertid er det f. eks. ikke kapasitet til å dekke brukernes sosiale behov.

I følge kvalitetsforskriftene skal brukerne ha tilbud om sosiale aktiviteter og sosial kontakt. Det er kanskje brukerne i omsorgs-/serviceboligene som er mest utsatt for å miste den sosiale delen, eller annen oppfølging, pga. liten kapasitet. Både i institusjonen og hjemmetjenesten blir den siste som får hjelp liggende til rundt kl. 11. Det er ikke mulig å tilfredsstille fullt ut brukernes ønsker om leggetider og når de vil stå opp.

Når det gjelder helsetilbud/andre hjelpetilbud er det opprettet egne syn/hørselkontakter. Dette fungerer godt. Tannhelse/munnhygiene mente de fleste var en del av det daglige stellet. Det var stor enighet om at temaet må fokuseres mer på.

Stadig flere eldre beholder egne tenner. Dette har ført til at sentrale myndigheter vil ha fokus på denne omsorgen for eldre.

Fysioterapitjenesten er utilstrekkelig for det behovet som finnes både i institusjon og i hjembaserte tjenester. Vurderingen av tekniske hjelpemidler blir ofte foretatt av ansatte i hjemmetjenesten. Det er en ergoterapeutstilling i kommunen, som nå er utlyst pga permisjon.

Det er bare en kommunefysioterapeut i Froland. Uten å kjenne behovet for slik tjeneste godt nok, vil tilsynsmyndighetene likevel mene at denne tjenesten er for lite utbygd i forhold til antall brukere.

Det er lite samarbeid mellom utetjenesten og den psykiatriske sykepleier i arbeidet med mennesker med psykiske lidelser. Imidlertid presiseres det gode samarbeidet mellom psykiatrisk sykepleier og sosialkontoret. Det er planlagt et psykiatrisk dagsenter. Psykiatrisk sykepleier ønsker seg flere ansatte med spesialutdanning i psykiatri, og et samarbeid med de andre i omsorgstjestene.

Det har vært problemer med kapasiteten på avlastning/korttidsplasser på institusjonen i det siste. Det har ført til misnøye blant pårørende når dette tilbudet strammes inn.

Et problem med dagtilbud/sosial aktivisering er transport til og fra for hjemmeboende brukere.

Både avlastning og sosial aktivisering er etter tilsynsmyndighetenes mening gode forebyggende tiltak. Dersom det kan gis slik hjelp, på laveste effektive omsorgsnivå, vil kommunen på sikt kunne unngå oppgaver som vil kreve en betydelig større innsats.

Personalet mener at de er kvalifisert til jobben de gjør. Imidlertid blir oppgavene stadig mer kompliserte etter som kommunen overtar pasienter som før fikk tilbud av 2.linje tjenesten. Det er et gjennomgående ønske om bedre sykepleierdekning. Opplæringsplanen i kommunen er lite kjent. Sykepleierne mente at de stort sett fikk nødvendige kurs og opplæring, mens hjelpepleierne mente de ikke fikk tilstrekkelig tilbud. Det er heller ikke rutiner for opplæring av nyansatte, men nye skal alltid først gå en vakt "dobbelt".

Arbeidet med ulykkesforebyggende arbeid i hjemmetjenestene blir utført av vaktmester/ergoterapeut etter henvisning fra hjemmehjelp og hjemmesykepleier, men det er ikke rutiner for dette arbeidet og det har ikke vært opplæring for å "se" hva som kan gjøres. Det er god dekning og godt vedlikehold av trygghetsalarmer.

Når det gjelder samarbeid/flyt har forholdet mellom ute- og innetjenestene vært omtalt tidligere. Det framkom uenighet om hvilke kriterier og vurderinger som ligger til grunn for inntak på institusjonen, særlig ved akutt behov. Forholdet til ASA er godt, og gjennomgående er utskrivningene godt organisert.

Selv om den nye organisasjonsmodellen teoretisk sett skal føre til et nærmere samarbeid mellom institusjon og hjemmetjenesten, er det likevel tilsynsmyndighetenes råd at kommunen jobber spesielt for å få implementert den nye organisasjonsmodellen i hele tjenesten.

Rettssikkerheten ivaretas ved at alle får enkeltvedtak ved førstegangstilståelsen av pleie- og omsorgstjenester. Vedtaket gjøres kjent for brukerne, men de som skal utføre arbeidet har gjennomgående lite kjennskap til innholdet i vedtaket, bortsett fra at de i hjemmetjenestene får opplyst om antall tildelte timer.

Selv om kravet til enkeltvedtak med innhold og klagerett fremdeles må kunne sies å være et relativt nytt regelverk, bør det nå likevel være en gjennomført rutine. Dersom det ikke står noe i selve vedtaket om innholdet av det arbeid som skal utføres, bør det likevel i samarbeid med brukeren lages en omsorgsplan eller lignende, som gjør at brukeren vil oppleve tjenesten som nyttig og forutsigbar.