Tilsynet ble av praktiske grunner foretatt som et samarbeid mellom Fylkesmannen og Fylkeslegen i Aust-Agder.

INNHOLD

Det er imidlertid tilsynsmyndighetenes rolle også å se etter det som ikke er tilfredsstillende, og det ble i denne systemrevisjonen avdekket forhold som må endres: avvik ,og forhold det bør gjøres noe med: anmerkning ( se også side 4).

Tilsynsmyndighetene finner at de mål og strategier som ledelsen har ikke alltid er kjent blandt de som utfører arbeidet. Likeledes synes det som om det er en viss avstand mellom ute- og innetjenestene i forhold til organisert samarbeid og enhetsfølelse. "De og oss" holdninger synes å være gjeldende. Dette er forhold som ofte kommer fram i kommunene.

Følgende avvik fra myndighetskrav ble avdekket:

1. Det skjer at pasienter som ønsker det ikke kommer opp i helgene, selv om de ikke må bli liggende av medisinske grunner. Personalet begrunner dette med lav bemanning og dårlig tid.
2. Kommunen har ikke utarbeidet sikre prosedyrer for tvangstiltak.
3. 3 av 4 saksmapper som ble kontrollert for brukere av pleie- og omsorgssektoren mangler skriftlige søknader.
4. Når sykepleier blir kalt ut i hjemmetjenesten om natten er det kun en person (hjelpepleier) tilbake på Gjerstadheimen.
5. Legejournalen er ikke i tilstrekkelig grad tilgjengelig for legevaktlege og sykepleier.

Tilsynsmyndighetene ber om skriftlig redegjørelse innen 1. april 1999 for hvordan kommunens håndtering av avvikene har funnet sted.

Utarbeidet dato: 07.12.98.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav bl.a. ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter som avvikshåndtering, journalrutiner, medikamenthåndtering og dekking av pasientenes grunnleggende behov utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

For fylkeslegen og fylkesmannen var en forventning til målrettet styring utgangspunktet for alle emnene som ble tatt opp med virksomheten. Målrettet styring kan for eksempel beskrives gjennom generelle funksjoner som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger (se side 1 -

• Myndighetskrav.)
• Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning (jfr. tilsendt Kvalitetsperm).

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov

• Åpningsmøte
• Informasjon fra fylkeslegen/fylkesmannen om gjennomføring av revisjonen
• Intervjuer og verifikasjoner med 11 personer og 10 verifikasjoner (6 legejournaler og 4 saksmapper)
• Sluttmøte samme dag med oppsummering og presentasjon av resultatene

Tilsynet ble gjennomført med representanter både fra fylkeslegens- og fylkesmannens kontor - se vedlegg 1.

Helsetjenesten, vedrørende enkelte sengeliggende pasienter, blir utført på en måte som ansees som uforsvarlig og kan medføre skadelige konsekvenser for den det gjelder.

Avvik fra:

Lov om helsetjenesten i kommunene, § 6-3

Kommentarer:

At pasienter blir liggende i helgene uten medisinsk årsak, mener tilsynsmyndighetene er uheldig og uforsvarlig idet sengeleie hos eldre kan medføre en betydelig helserisiko.

Jfr. også § 3 i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Avvik 2

Det er ikke innført dokumentasjon ved bruk av tvang i nødsituasjoner.

Avvik fra:

Forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. Forskriftens kap. 4 Bruk av tvang i nødsituasjoner i bolig med heldøgns omsorgstjenester, § 4-5.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3.

Avvik 3

3 av 4 saksmapper som ble undersøkt for brukere av pleie- og omsorgssektoren mangler skriftlige søknader eller annen skriftlig dokumentasjon av de faktiske forhold som vedtaket bygger på.

Avvik fra:

Forvaltningsloven § 11 c, 2. ledd og Forvaltningsloven § 25 2. ledd tilsier at søknader som fremmes muntlig el skriftlig til kommunen skal skriftliggjøres.

Aktuelle vedtak som blir fattet skal hjemles i lovverket.

Avvik 4

Undertiden er det bare en person(hjelpepleier/sykepleier) tilstede på Gjerstadheimen, når sykepleier fra Gjerstadheimen blir kalt ut i hjemmetjenesten om natten .

Avvik fra:

Lov om helsetjenesten i kommunene, § 6-3.

Jfr. også "Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene" § 3.

Kommentarer:

Det er tilsynets klare oppfatning at bemanningen ved Gjerstadheimen om natten p.t. ikke er tilstrekkelig når personalet(2) også er tillagt oppgaver utenom institusjonen. Forholdet er kommentert fra kommunens side således at sovende nattvakt i PU-boligen erstatter sykepleier på Gjerstadheimen når sykepleier har oppgaver ute i hjemmeomsorgen . Ved sykdom i PU-bolig er dette ikke mulig, hvilket var tilfelle rundt revisjonstidspunktet. Tilsynsmyndighetene finner det faglig uforsvarlig, og i strid med Lov om helsetjenesten i kommunen, når det forekommer at kun en fagperson er tilstede ved en institusjon av størrelse med Gjerstadheimen.

Avvik 5

Legejournalen er ikke tilgjengelig for legevaktslege og sykepleier.

Avvik fra:

Journalforskriften; § 5 - Føring og arkivering.

Kommentarer:

Journalen skal føres og oppbevares slik at den til enhver tid raskt kan skaffes frem. Når det gjelder dataversjonen av journalen, så var det ingen av de impliserte deltagerne som kjente til kodeord etc. til denne. Det finnes også en papirjournal, men denne var ikke ajourført i forhold til dataversjonen.

Etter gjennimgang av saksmappene har tilsynet følgende anmerkninger:

• Standardtekstene i vedtak passer ikke alltid til det aktuelle tilfellet.
• Vedtakssjemaet henviser i enkelte tilfelle til "skriftlig søknad" eller annet dokument uten at slike foreligger i den konkrete saken.
• Feil lovbestemmelse er undertiden angitt. I ett tilfelle er det henvist til Lov om sosiale tjenester § 2 - 4 a istedenfor § 4 - 2 a, og likeledes velges i enkelte tilfelle hjelpeform etter § 4-2 a-e, der en først burde vurdere saken etter § 4-3.
• Vedtaket er i noen saker upresist . (F.eks. er et vedtak om hjemmehjelp på "inntil 2 t/u" for upresist, og en nedre og øvre grense bør angis ved fleksible tjenestetilbud).

Kommentarer:

Idet en viser til ovenstående bør saksbehandlingen gjennomgås slik at en får presise vedtak som samsvarer med lovverket.

Det er imidlertid tilsynets hovedinntrykk at det er god orden og oversikt i saksmappene. Vedtakets "lay out" er god og oversiktlig. Det er ikke tatt med for mange detaljer og enkelte saksmapper viser også fyldige og presise vedtak, avtaler om støttekontaktvirksomhet osv.

Det er pr. dags dato ulike klagefrister for tjenester som hjemles etter Lov om sosiale tjenester og Lov om kommunehelsetjenesten; henholdsvis 3 og 4 uker. Av hensyn til saks-behandlingen anbefales det at klagefristen forlenges til 4 uker for saker som omfatter begge lovene.

Anmerkning 2

Forskriftenes krav til legeundersøkelser har ikke vært oppfylt, jfr. journalforskriftens § 7. Det har heller ikke vært systematisk diagnostisering av pasienter før de er lagt inn på skjermet avdeling for demente.

Kommentarer:

Arbeidet med legeundersøkelser og diagnostisering er satt i gang våren -98, noe som gjør at det ikke lenger kan betegnes som avvik. Det er likevel klart en anmerkning som vil bli fulgt opp ved fremtidige tilsyn.

Anmerkning 3

Kommunen mangler opplæringsplan for ansatte i pleie- og omsorgsavdelingen.

Kommentarer:

Det fremgår av intervjuene at tilbudene til opplæring og etterutdanning er meget begrensede.

Anmerkning 4

Pasienter vekkes om morgenen for å bli stelt.

Eventuelle kommentarer:

Det fremgår av intervjuene at enkelte pasienter blir vekket allerede kl . 5.00 - 5.30 for å bli stelt. Dette er et forhold som ikke bør finne sted, jfr. Forskrift Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pkt. 5 § 3.

• journaloppbevaring
• journalføring av 6 legejournaler
• 4 saksmapper

Resultatet av verifikasjonen er:

• Journaloppbevaringen er tilfredsstillende
• Det går ikke fram av journalføringen at årlig helsekontroll blir gjennomført
• Tilgangsrutinene for journalene som oppbevares på PC er ikke gjort kjent for dem dette kan gjelde

• Det vises til foranstående avvik og anmerkninger vedrørende saksmappene.