INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Med unntak av to avvik, er det Fylkeslegens hovedinntrykk at forholdene på de reviderte områder for det meste er tilfredsstillende.

Revisjonen omfatter virksomhetens system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder, hvorvidt forskrift om kvalitet i pleie -og omsorgstjenesten følges, herunder om pasientene får dekket sine grunnleggende behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise, ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold, mulighet for ro og skjermet privatliv, tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og nødvendig tannbehandling. Det siste området som er revidert er om virksomheten etterlever kravene til korrekt saksbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger, definisjon se kap. 1, som ble påpekt innen de reviderte området. Fylkeslegen har konstatert 2 avvik og 4 anmerkninger. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Avvikene består i at:

• pasientene på 4-sengsrommet ikke får et faglig forsvarlig tjenestetilbud.
• det ikke er dokumentert i legejournal at det er gjort systematisk årlig undersøkelse på pasientene.

I tillegg er det følgende anmerkninger:

• Avdeling pleie og omsorg har kommet godt i gang med internkontroll/kvalitetsutviklingsarbeidet. Arbeidet er foreløpig på et overordnet nivå innen pleie og omsorg, og hovedutfordringen framover blir etter vår vurdering å iverksette opplæring og å stimulere til kvalitetsutvikling på avdelingsplan, dvs. der pasient og ansatt møtes. Det er videre en oppgave for kommunens ledelse å samordne det arbeidet som gjøres innen pleie og omsorg med kvalitetsarbeid i andre deltjenester. Det er ikke dokumentert noen planer eller andre tiltak fra rådmannsnivå for å få til slik samordning.
• Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene ved Grimstad sykehjem, avdeling 3, får dekket sine grunnleggende behov i forhold til de fleste av de områdene som er nevnt over, se pkt 5. På enkelte områder dekkes imidlertid ikke pasientens grunnleggende behov: Enkelte pasienter har ikke mulighet for ro og skjermet privatliv. Avdelingen har flere tosengsrom og ett firesengsrom. De av pasientene, særlig langtidspasientene, som ønsker enerom, men som kun får tilbud om to -eller firesengsrom får ikke mulighet for ro og skjermet privatliv slik det er forutsatt i kvalitetsforskriften. Utover nødvendig stell og pleie, har betjeningen kun i begrenset grad mulighet for å tilby sosial stimulering, mulig for å komme ut i fri luft og andre varierte og tilpassede aktiviteter. Heller ikke dette er i tråd med normene for dekning av grunnleggende behov slik det er fastsatt i kvalitetsforskriften.
• Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ikke grunnlag for å si at det arbeidet som gjøres ved avdelingen ikke er bra , men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Det er særlig aldersdemente pasienter med egne tenner som utgjør hovedutfordringen. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis. Fylkeslegen har merket seg at dette tema er tatt inn som et emne i opplæringsplanen.
• Inntaksteamet bør ha en tverrfaglig sammensetning.

Dato: 14.04.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkningene er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)<
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Målsetting
• Diverse prosedyrer
• Opplæringsplan
• Funksjonsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak
• Revisjonsvarsel datert 03.02.2000
• Revisjonsplan datert 31.03.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 11.04.2000

Sluttmøte ble avholdt: 11.04.2000

Intervjuer : 7 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyrepermer. Flere av permene på vaktrom synest å være "sovende" dokumenter med eldre, til dels uaktuelle prosedyrer.
• 10 søknader om tildeling av tjenester. Vi fant ingen merknader til disse.
• 6 pasientjournaler. Ikke systematisk føring av årlig undersøkelser.
• Sykepleiekardex. Pleieplanene brukes lite systematisk, manglende oppdatering.
• Befaring

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen, (internkontroll), på de reviderte områder herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området, men vi har en anmerkning:

Anmerkning 1.

Det er ikke etablert et tilfredsstillende internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves i samsvar med gitte myndighetskrav.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, plikter enhver som yter helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves innenfor de rammer som er gitt i helselovgivningen. Dette systemet skal være etablert innen utgangen av dette året.

Et internkontrollsystem stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene - særlig der det er fare for svikt, at man har et system for opplæring av ansatte som sikrer rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man kan beskrive et system for å sikre nødvendige ressurser til tjenesten, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet. Sagt på en annen måte: Hvilke oppgaver skal gjøres, hvordan skal oppgavene løses, hvordan skal man sikre at dette faktisk skjer og hva skal man gjøre om så ikke er tilfelle. Et styringssystem som ivaretar dette er et internkontrollsystem., og det har som hovedhensikt å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Følgende observasjoner er gjort:

• Avdeling pleie og omsorg har kommet godt i gang med internkontroll/kvalitetsutviklingsarbeidet. Arbeidet er foreløpig på et overordnet nivå, men det foreligger klare planer (dog ikke skriftlige) om å sette i gang en prosess for å iverksette systematisk kvalitetsarbeid i linjen. Det er etablert et kvalitetsutvalg, og det er tatt stilling til rutiner for avvikshandtering.
• Kvalitetsutviklingsarbeidet er forankret i ledelsen innen pleie og omsorg. Det er ikke dokumentert noen overordnet forankring mot rådmannen. Heller ikke er det dokumentert at det er noe system mot andre deler av tjenesteapparatet.
• Det mangler en skriftlig plan for framdriften i arbeidet.
• Internkontrollplikten og tankegangen i kvalitetsarbeid er lite kjent på avdelingplan, og det er ikke holdt noe systematisk opplæring for mellomledere og andre ansatte i dette tema enda.
• Mange av de eksisterende håndbøker i avdelingen synes å være lite i bruk, og å inneholde udaterte og til dels foreldede prosedyrer.
• Funksjonsbeskrivelsene avspeiler ikke hvikle forpliktelser ansatte har i forhold til kvalitetsutviklingsarbeid. Særlig ledende stillinger bør ha slike forpliktende formuleringer.
• Avdelingsledelsen i avdeling 3 har til nå ikke prioritert arbeidet med utvikling av internkontroll/kvalitetssystemer. Bemanningssituasjonen oppgis som hovedårsak.
• Det er ikke noe system av prosedyrer jfr krav i kvalitetsforskriften § 3. Dog arbeides det meget grundig med dette.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Slikt system av prosedyrer er en del av virksomhetens internkontroll og det mangler, se over.

I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Fylkeslegens revisjon omfattet 8 av områdene.

Det er to avvik og to anmerkninger knyttet til dette:

Avvik 1.

Tilbudet til de 4 pasientene som deler ett rom anses for faglig uforsvarlig.

Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-3 , 3.lLedd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Pasienten på firesengsrommet får ikke mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Alle de fire pasientene var langtidspasienter.
• Ved intervju ble det bekreftet at det ikke gis et fullverdig tilbud til disse pasientene.

Kommentar:

Det framkom at når Feviktunet åpnes ved årsskiftet, omgjøres firesengsrommet til tosengsrom, og videre at det vil tilstrebes at tosengsrommene i størst mulig grad brukes til korttidsopphold.

Avvik 2:

Der er ikke gjort systematisk årlige undersøkelser på langtidspasienter.

Dette er et avvik fra forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, jfr § 7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ikke i noen av de 6 journalene som ble sjekket var det dokumentert at det er foretatt systematisk årlig undersøkelser.
• Intervju med tilsatte bekreftet dette.
• Nåværende tilsynslege har startet et systematisk arbeid med å undersøke pasientene.

Kommentar:

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det er tilsynslegens plikt å dokumenterer sine undersøkelser ved å sørge for at journaler føres fortløpende og på en korrekt måte. Dersom slik føring mangler, kan det gi grunnlag for tvil om hvorvidt pasientene har fått de undersøkelser som kreves i henhold til journalforskriftens bestemmelser, og en slik praksis vil derfor lett kunne bli ansett som faglig uforsvarlig. Se for øvrig neste punkt, anmerkning 1.

Anmerkning 1.

Med grunnleggende behov menes at:

• pasientene skal ha tilbud om å følge en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• pasientene får tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• pasientene skal ha mulighet for ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene ved Grimstad sykehjem, avdeling 3 i all hovedsak får dekket sine grunnleggende behov i forhold til de områdene som er nevnt over. På følgende punkter har imidlertid fylkeslegen gjort observasjoner som tilsier at pasientene ikke får dekket sine grunnleggende behov slik det forventes etter normene i kvalitetsforskriften:

• Enkelte pasienter har ikke mulighet for ro og skjermet privatliv. Avdelingen har flere tosengsrom og ett firesengsrom. De av pasientene som ønsker det men ikke får tilbud om enerom får ikke mulighet for ro og skjermet privatliv slik det er forutsatt i kvalitetsforskriften. Dette er særlig alvorlig for langtidspasientene.
• Utover nødvendig stell og pleie, har betjeningen kun i begrenset grad mulighet for å tilby sosial stimulering, mulighet for å tilby pasientene å komme ut i fri luft eller å gi tilbud om andre varierte og tilpassede aktiviteter. Heller ikke dette er i tråd med normene for dekning av grunnleggende slik det er fastsatt i kvalitetsforskriften.

Anmerkning 2:

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig tannbehandling.

Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ikke grunnlag for å si at det arbeidet som gjøres ved sykehjemmet ikke er bra , men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Det er særlig pasienter som lider av aldersdemens og som har egne tenner som er hovedutfordringen. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Kommunen har gode saksbehandlingsrutiner, og det er ikke avdekket noen avvik.

(Vi sjekket 10 saker om søknad på tjenester, og fant ingen avvik).

Anmerkning 1.

Det fremkom under revisjonen at teamet som står for vedtak om inn -og utskrivning av pasienter er ensidig sammensatt av sykepleiere. Fylkeslegen vil påpeke at det er ønskelig og nødvendig med en tverrfaglig vurdering av behov for inn –og utskrivning, og at det spesielt er viktig med medisinskfaglig kompetanse i teamet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)