INNHOLD

Sammendrag:

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:
   - Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
   - Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
   - Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
   - En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
   - Mulighet for ro og skjermet privatliv.
   - Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
   - Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
   - Nødvendig tannbehandling.
3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen har konstatert 1 avvik og vi har 3 merknader. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Dato: 13.11.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Iveland bygdeheim Iveland kommune, den 26.09.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Iveland bygdeheim er et moderne sykehjem og ligger trivelig til sentralt i bygda. Det er kun enerom. Under revisjonen forgikk det noe reparasjonsarbeid etter fuktskade, og driften bar noe preg av dette. Når det gjelder tilbud om sosiale aktiviteter på Bygdeheimen, er det et godt samarbeid med Frivillighetssentralen.

Virksomhetens egen dokumentasjon :

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Målsetting
• Diverse prosedyrer og rutinebeskrivelser
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Revisjonsvarsel datert 30.07.2000
• Revisjonsplan datert 09.08.2000
• Oversendelse av endelig rapport 13.11.00

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 30.07.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 26.09.2000

Sluttmøte ble avholdt: 26.09.2000

Intervjuer : 6 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyreperm.
• Avviksskjema for legemiddelhåndtering.
• 7 søknader om tildeling av tjenester. 4 av disse hadde til dels feil vedrørende lovhjemling av tjenestene og angivelse av klageinstans
• 6 pasientjournaler. Ingen merknader til disse.
• Befaring

Område 1 :

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen, (internkontroll), på de reviderte områder herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, plikter enhver som yter helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves innenfor de rammer som er gitt i helselovgivningen. Dette systemet skal være etablert innen utgangen av inneværende år.

Et internkontrollsystem er et lovpålagt styringssystem. Det stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar og myndighet, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles til virksomheten, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og særlig der det er fare for svikt som kan innebære sikkerhetsrisiko for pasientene, at man har et system for å sikre at ansatte har rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever de mål som settes. Sagt på en annen måte: Hvilke oppgaver skal gjøres, hvordan skal oppgavene løses, hvordan skal man sikre at dette faktisk skjer og hva skal man gjøre om så ikke er tilfelle. Et styringssystem som ivaretar dette er et internkontrollsystem, og det har som hovedhensikt å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området, og det er vårt inntrykk at det gjøres mye systematisk arbeid for å utvikle tjenestene slik at de samsvarer med juridiske og faglige standarder, og at sykehjemmet langt på vei ivaretar kravene til internkontroll:

• Det var klarhet i ansvars og myndighetsforholdene,
• Det ble gitt tilbud om kompetanseheving på områder der dette ble vurdert som nødvendig,
• Det var utviklet en rutinebok som var i bruk og som opplevdes som nyttig i det daglige arbeidet,
• Det foregikk kontinuerlig kvalitetsutvikling ved at konkrete problemstillinger og utfordringer av betydning for pasientbehandlingen systematisk ble tatt opp på interne møter for drøfting, og nødvendige tiltak ble iverksatt og fulgt opp av ledelsen.
• Avvik som skade ved fall og lignende vedrørende pasientbehandling ble nedtegnet i journal, med påfølgende drøfting om behov for tiltak for å forebygge nye avvikshendelser.
• Det var god tverrprofesjonell kontakt mellom lege, sykehjemspersonell og personell i hjemmesykepleien. Nytilsatt fysioterapeut vil inngå i teamet.

Fylkeslegen har likevel følgende merknad:

Merknad 1.

Til tross for at Iveland Bygdeheim har kommet godt i gang med arbeidet mot etablering av ik/kvalitetssystem, men det er likevel flere viktige forhold som må videreutvikles.

Fylkeslegen baserer sine uttalelser på følgende observasjoner er gjort under revisjonen:

• Der er ikke utført noe systematisk opplæringsarbeid i hva internkontroll og kvalitetutvikling innebærer. Internkontrollplikten er til dels lite kjent, og det hersker litt usikkerhet om forskjellen på internkontroll etter helse, miljø og sikkerhetslovgivningen og internkontroll etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

• Kunnskapsnivået om aktuelle lover og forskrifter og kjennskap til hvilke krav disse stiller til virksomheten, var til dels dårlig.
• Avdelingsleders ansvar for kvalitetsutviklingsarbeidet var ikke nedfelt i stillingsinstruksen.
• Innholdet i Bygdeheimens målformulering var til dels lite kjent.
• Dokumentasjon av de ulike kvalitetsforbedringstiltakene var lite systematisert.
• Det var uklart hvordan kommunens toppledelsen brukte disse data.
• Rutinebeskrivelsene var ikke daterte eller signerte, og det var ingen fast mal for oppsettet.
• Enkelte av rutinene var ikke i samsvar med dagens praksis, dvs. ikke oppdaterte.
• Det er ikke dokumentert at det finnes noen overordnet plan fra kommuneledelsens side for framdrift og utvikling av internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Det var laget flere prosedyrer for å sikre etterlevelse av disse standardene, og det er vårt inntrykk at tilbudet til beboerene på Ivelandheimen er svært godt.

Fylkeslegens revisjon avdekket ingen avvik

Vi har følgende merknader:

Merknad 1

Overbelegg.

Institusjonen har til tider problemer med overbelegg. Det er beskrevet et tilfelle der en person har måtte ligge i korridoren flere måneder. Slik praksis er ikke i tråd med faglige standarder, og det vil lett kunne bli spørsmål om slik praksis er faglig forsvarlig. Årsaken til overbeleggsproblematikken kan henge sammen med det faktum at kapasiteten i hjemmesykepleien er svært lav i Iveland, se merknad 2.

Merknad 2.

Dimensjonering av hjemmesykepleien.

Systemrevisjonen avdekket at dimensjoneringen av hjemmesykepleien i Iveland kommuen er svært lav. Det er kun 1.10 stillingshjemler, sykepleier i 60 % stilling og hjelpepleier i 50 % stilling, som skal dekke hele befolkningen. Fylkeslegen ser flere uheldige sider ved denne situasjonen:

Utgangspunktet i kommunehelsedtjenesteloven er at kommunen står fritt til å velge hvordan tilbudet skal gis forutsatt at det ytes nødvendig helsehjelp, jfr, kommunehelsetjnesteloven § 2-1. Fylkeslegen vil likevel peke på at man i størst mulig utstrekning bør ta hensyn til tjenestesøkers ønske, og at institusjonalisering er noe man bør søke å unngå hvis mulig - både av faglige og økonomiske årsaker.

Vi vil også peke på at lav dimensjonering på hjemmesykepleiertilbudet medfører at terskelen for institusjonplass må være lav, og at prinsippet om å tilstrebe et lavest mulig omsorgsnivå ikke blir mulig å etterleve.

Etter fylkeslegens vurdering bør kommunen ha en dimensjon på hjemmesykepleien som sikrer at pasienter som primært ønsker å få tilbud hjemme får dette.

Område 3:

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Det ble påvist et avvik:

Avvik 1.

I enkelte av vedtakene var det en sammenblanding av lovhjemling for vedtak etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Det var tilsvarende en sammenblanding av hvem som var rett klageinstans.

Dette er et avvik fra forvaltningsloven §§ 25 og 27.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Verifikasjon av 7 vedtak.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)