INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalettbesøk).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen har konstatert 1 avvik og vi har 4 merknader. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Dato: 30.11.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kalvid sykehjem den 29.09.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehjemmet er en del av sentrum distrikt, og er lokalisert i et gammelt bygningskompleks. En del av bygningen er et påbygg av nyere dato. Det er kapasitet til 15 beboere , og alle beboere har enerom. I den siste tiden har det vært flere utspill om nedlegging av driften ved Kalvild.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart.
• Målformuleringer.
• Oversikt over virksomhetens internkontrollsystem, herunder faglige prosedyrer.
• Stillingsbeskrivelser, ansvarsplassering.
• Retningslinjer for enkeltvedtak.
• Årsmelding for 1999.
• Bemanningsoversikt.
• Diskett med beskrivelse av kommunens kvalitetssystem.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 30.06.00
• Revisjonsplan datert 05.09.00
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen i ekspedisjon datert 10.08.00
• Oversendelse av foreløpig rapport 09.10.00
• Tilsvar fra kommunen med vedlagte eksempler på vedtak
• Oversendelse av justert foreløpig rapport 14.11.00
• Oversendelse av endelig rapport 30.11.00

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.00

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 29.09.00

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
6 legejournaler.
3 vedtak om tildeling av tjenester, - ikke tilgjengelige under revisjonen, men ettersendt.

Sluttmøte ble avholdt 29.09.00

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke funnet noen avvik på dette området, men vi har 2 merknader.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, plikter enhver som yter helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves innenfor de rammer som er gitt i helselovgivningen. Dette systemet skal være etablert innen utgangen av inneværende år.

Et internkontrollsystem er et lovpålagt styringssystem.

Det stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon, ansvar og myndighet, og at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles til virksomheten. Dessuten kreves at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene, særlig der det er fare for svikt som kan innebære sikkerhetsrisiko for pasientene, og at man har et system for å sikre at ansatte har rett kompetanse i forhold til oppgavene. Videre er det viktig at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet, og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever de mål som settes.

Sagt på en annen måte: Hvilke oppgaver skal gjøres, hvordan skal oppgavene løses, hvordan skal man sikre at dette faktisk skjer og hva skal man gjøre om så ikke er tilfelle. Et styringssystem som ivaretar dette er et internkontrollsystem, og det har som hovedhensikt å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Pleie og omsorgssektoren i Lillesand har kommet godt i gang med utvikling av internkontrollsystem for å sikre at kvaliteten på helsetjenestene er faglig forsvarlig. Det er gjennom oppnevning av arbeidsgrupper startet en prosess for å etablerte et kvalitetssystem innen pleie og omsorg. Kommunen har utarbeidet svært mange prosedyrer, og det er tilsatt egen konsulent i kommunen med oppgave å være drivkraft i kvalitetsutviklingsarbeidet. På rådmannsnivå er det nylig tatt initiativ til å videreføre kvalitetsystemet innen pleie og omsorg til også å omfatte hele den kommunale tjenesteproduksjon. Det var laget kompetanseplan og vi fikk inntrykk av at det var god anledning til å delta på faglige kurs.

Sykehjemmet kartlegger behovet til brukerene og noterer dette på stellekort . Stellekortene fungerer som pleieplaner, og blir fortløpende revurdert. Ved endringer tas dette opp på rapportmøter, legevisitt og på avdelingsmøter. Avvik skal føres i kardex og på egne skjema.

Til tross for at kommunen har en imponerende prosedyresamling og en god struktur på arbeidet, avdekket revisjonen at det er mange områder for forbedringer, og vi har følgende merknader:

Merknad 1

Det gjenstår et stort arbeid for å sikre at kvalitetssystemet blir iverksatt og brukt, (implementert), i sykehjemmets daglige drift.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Internkontrollplikten var til dels lite kjent
• Stillingsinstruksene var til dels lite kjent.
• Avdelingsleders ansvar for kvalitetssikring og kvalitetsutvikling var ikke nedfelt i stillingsinstruksen, og det var noe uklart hvordan avdelingsleder arbeidet med dette.
• Lover og forskrifter som er viktige for sykehjemsdrift og kunnskap om hvilke krav disse setter, var til dels lite kjent. Få av de intervjuede hadde kjennskap til kvalitetsforskriften.
• Tilgangen til en oppdatert samling av relevante regler for sykehjemsdrift var ikke tilfredsstillende.
• Kommunens kvalitetshåndbok eksisterte ved siden av en lokal prosedyrebok, og det var ingen systematisk koordinering eller sikring av at det var overensstemmelse mellom innholdet i de to håndbøkene.
• Sentrale prosedyrer vedrørende dekning av grunnleggende behov, jfr. Kvalitetsforskriften var til dels ukjente.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser, (se kap 1):

Det ble ikke påvist noe avvik på dette området, men vi har 3 merknader.

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Det var laget flere prosedyrer for å sikre etterlevelse av disse standardene.

Fylkeslegens merknader:

Merknad 1.

Det mangler skriftlig prosedyre for å sikre medvirkning fra pårørende, også i forhold til avgjørelser vedrørende ernæringsregime for de pasientene som ikke kan gi uttrykk for egen vilje.

Merknaden baseres på følgende observasjoner:

• Kalvild sykehjem er en langtidsavdeling, og de fleste av beboerene har høy alder og er til dels svært dårlige. Dette stiller ekstra store krav til pleiepersonalet, og det kan være vanskelige faglige og etiske avveininger i forbindelse med inntak av mat og drikke. Mange pasienter har problemer med inntak av ernæring, og det er et faktum at enkelte pasienter får i seg mindre mat og drikke enn det som ville være ideelt. Personalet står daglig overfor vurderinger av hvor grensen går mellom hva som er frivillig inntak og hva som er press som kan nærme seg tvang. For beboere som selv kan gjøre rede for seg, skal man selvsagt kommunisere direkte med vedkommende pasient, men dersom pasienten ikke selv har samtykkekompetanse, bør en etter vår vurdering lage klarere retningslinjer for hvilken dialog som skal føres mellom pleiepersonalet, tilsynslegen og nærmeste pårørende . Slike retningslinjer bør være skriftlige, og inngå som del av kvalitessystemet. Viktige aspekt i denne sammenheng er brukermedvirkning, trygghet for at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig og dokumentasjon på de overveielser som er gjort.

Merknad 2.

Tilbud om sosiale aktiviteter er begrenset.

Merknaden baseres på følgende observasjon:

• Bortsett fra stell og måltider, er pasientene mye overlatt til seg selv.

Merknad 3.

Tildeling av tjenester foregår etter en vurdering av søknaden i et inntaksteam. Teamet mangler medisinskfaglig kompetanse.

Merknaden baseres på følgende observasjoner:

• Lege er ikke med i inntaksteamet.
• Det er ikke dokumentert at medisinskfaglig kompetanse innhentes som ledd i vurderinger om tildeling av tjenester.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen har konstatert ett avvik på dette området.

Det er et grunnleggende krav til tjenesteyter at viktige rettssikkerhetsaspekter for tjenestemottaker blir ivaretatt. Sentralt i denne sammenheng er reglene i forvaltningsloven. Avslag på søknader skal være begrunnet. Begrunnelsen skal som hovedregel vise til de regler vedtaket bygger på. Videre skal de faktiske forhold som vedtaket bygger på nevnes, og begrunnelsen bør omfatte de hovedhensyn som har vært avgjørende for forvaltningens skjønn. Søkeren må gjennom begrunnelsen kunne sette seg inn i de medisinskfaglige -og sykepleiefaglige overveielser som er gjort. Også klageinstansen vil ha behov for slike opplysninger.

Avslag som kun viser til plassmangel, eller generelt til at de opplysningene søker har gitt ikke gir grunnlag for tildeling av tjenester uten at en går inn på en nærmere begrunnelse er ikke tilfredsstillende. Også tildeling av annen tjeneste eller tjeneste i et annet omfang enn det som er omsøkt, er et avslag som kan påklages. Det samme gjelder når søker settes på venteliste.

Avvik 1.

Vedtakene manglet begrunnelse.

Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 24 og 25, jfr kommunehelsetjenesteloven § § 2-1, 4. ledd og 2-4.

Avviket baseres på følgende observasjon:

• Ved verifikasjon av 3 søknader, hadde ingen av disse en begrunnelse som tilfredsstiller kravene i forvaltningsloven.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Inge Valentin Bakken, revisjonsleder
Anne Ragnhild Vestøl, revisor