INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område: Kommunens håndtering av internkontrollplikten jfr. tilsynslovens §3 , dog begrenset til den del av helsetjenesten som omfatter kommunens system for å godkjenne og å føre tilsyn etter forskriftens §§ 6 og 25, samt om kommunen etterlever kravene på de reviderte områder.

Fylkeslegen har konstatert tre avvik og to merknader. Det første avviket er at kommunen ikke har påsett at det er etablert et internkontrollsystem som ivaretar plikten til å godkjenne og å føre tilsyn etter forskriftens bestemmelser. Avvik nummer to består i at kommunen ikke har godkjent virksomheter som er godkjenningspliktige etter forskriftens §2. Det siste avviket er at kommunen ikke fører tilsyn med at forskriften overholdes. Merknadene består i at Fylkeslegen anbefaler kommunen å se nærmere på delegasjonsreglementet da dette til dels er uklart. Videre anbefales at kommunen tar opplæring i systemrevisjonsmetodikk inn i sin opplæringsplan.

Dato: 28.01.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillesand kommune den 18.01.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder: Kommunens håndtering av internkontrollplikten jfr. tilsynslovens §3 , dog begrenset til den del av helsetjenesten som omfatter kommunens system for å godkjenne og å føre tilsyn etter forskriftens §§ 6 og 25 samt om kommunen etterlever kravene i forskriften.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v.
• Helsetilsynets veileder 3-98 til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• Sjekklister for godkjenning
• Oversikt over skoler og barnehager
• Revisjonsvarsel datert 23.11.99
• Revisjonsplan datert 11.01.2000

Formøte ble avholdt: 11.01.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 18.01.2000

Sluttmøte ble avholdt: 18.01.2000

Intervjuer : 3 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Søknadene ble fremlagt, men ingen er vurdert for godkjenning enda. Sjekkliste som ligger til grunn for søknadene. Delegasjonsreglementet. Det ble bedt om at eventuelle skriftlige prosedyrer for godkjennings –og tilsynsarbeidet ble fremlagt, men dette fantes ikke. Det ble videre bedt om en tilsynsplan, men denne manglet.

Følgende observasjoner ble presentert på sluttmøtet:

• Det mangler et system som sikrer etterlevelse av forskriften, og det mangler en skriftlig plan for dette.
• Det mangler et system som sikrer at kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid følger saken når kommunene behandler saker om miljørettet helsevern.
• Kommunene har ikke godkjent godkjenningspliktige institusjoner.
• Kommunen mangler et system for tilsyn.
• Det er ikke gjennomført noen tilsyn, og det mangler tilsynsplan.
• Det er uklar oppfatning av hvor tilsynsansvaret ligger.

Avvik 1.

Kommunen har ikke påsett at det er etablert et internkontrollsystem som ivaretar plikten til å godkjenne og å føre tilsyn etter forskriftens bestemmelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3, jfr forskrift av 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. §§ 6 og 25.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Det er ikke beskrevet noe skriftlig eller muntlig system for tilsyn etter forskriften.
• Det finnes ingen skriftlige planer for innføring av slikt system.
• Det er en uklar oppfatning av hvem som har tilsynsansvaret.
• Oppgavefordelingen mellom lege og helsesøster er uklar.
• Kommunen mangler et system som sikrer at uttalelser fra medisinsk faglig rådgiver alltid følger med i saker om miljørettet helsevern.

Avvik 2

Kommunen har ikke godkjent virksomheter som er godkjenningspliktige etter forskriftens §2.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift av 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. jfr § 6.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Ingen virksomheter er godkjente på bakgrunn av en systematisk vurdering i henhold til forskriftens krav jfr. kap 3

Avvik 3

Kommunen fører ikke tilsyn med at forskriften overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift av 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens helsetjeneste fører ikke tilsyn med godkjenningspliktige virksomheter.
• Det finnes ingen tilsynsplan som viser hvordan kommunen fortløpende skal følge opp virksomhetene.
• Det finnes ingen tilsynsrapporter eller annen dokumentasjon på at tilsyn gjøres.

Merknad 1.

Delegasjonsreglementet er til dels uklart. Det baseres på internt notat og mangler underskrift. Videre presiseres ikke hvem som har tilsynsansvaret etter forskriften, og intervjuene avdekket usikkerhet omkring dette. Det samme gjelder arbeidsfordelingen mellom helsesøster og lege.

Merknad 2.

Tilsyn etter systemrevisjonsmetodikken krever opplæring. Dette bør inn i opplæringsplanene.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)