INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Alminnelige krav/internkontroll
2. Helseundersøkelser og veiledning
3. Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
4. Overvåkning av helseproblemer og risikofaktorer

I forbindelse med tilsynet med skolehelsetjenesten i Lillesand kommune har Fylkeslegen inntrykk av at man langt på vei har innrettet helsetjenesten til barn og unge i samsvar med krav og intensjoner i gjeldende regelverk. Spesielt med tanke på implementering av den nye "Veilederen". Skolehelsetjenesten har mange faglig engasjerte og motiverte medarbeidere som ønsker å gjøre og gjør en god jobb, men tjenesten mangler systemer for sin virksomhet. Legen- og fysioterapeuten kunne med fordel bli trukket mere inn i planlegging og utforming av tjenesten. Vi har ellers merket oss at kommunen har fylkets laveste bemanningsfaktor innen forebyggingsområdet, relatert til innbyggertall.

Revisjonen avdekket 3 avvik og 3 merknader.

Avvik 1

Under tilsynet ble det verifisert at det ikke er foreligger et internkontrollsystem for skolehelsetjenesten.

Kommunen har startet prosessen med å etablere et overordnet kvalitetssikringssystem som skal involvere skolehelsetjenesten, men det er ikke konkrete planer om når dette arbeidet skal starte opp, og heller ikke hvem som skal være med å utarbeide dette.

Det er heller ikke utarbeidet en egen plan for skolehelsetjenesten.

Avvik 2

Tilsynet avdekket manglende system for identifisering av risikogrupper og individer og oppfølging av disse.

Avvik 3

Kommunen mangler system for innhenting av helsedata og/ eller bruk av slike som premiss for den utøvende skolehelsetjeneste. Skolehelsetjenestens samlede kunnskap om barn og unges helse blir ikke systematisert og tatt med i overordnet planarbeid.

Merknad 1

Skolehelsetjenesten arbeider i tråd med helsetilsynets veileder, og de har vært i forkant med tanke på å integrere det som måtte være av nye måter å arbeide på. Likevel stilte informantene spørsmål ved om det prioriteres riktig, og om det satses på de riktige

områdene i forhold til kommunens utfordringer.

Merknad 2

Lokalenes egnethet til formålet er varierende, og tilgjengeligheten til skolehelsetjenesten er dermed ulik fra skole til skole.

Merknad 3

Kommunen har ikke godt nok system som sikrer at utsatte barn og unge blir fanget opp og at disse får et strukturert tverrfaglig samarbeid.

Dato: 30.oktober 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Lillesand kommune i 10.oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er også en del av felles tilsyn som gjelder for hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I Lillesand kommune er det to offentlige barneskoler, en privat barneskole, to offentlige barne- og ungdomsskoler, en ungdomsskole og en videregående skole. Det er ca. 1200 elever i barne og ungdomsskolene i kommunen. Ved Møglestu videregående skole er det ca. 480 elever. Ved helsestasjon og skolehelsetjenesten er det tilsammen 3,7 årsverk for helsesøstre. 20% av dette er øremerket til helsetjenesten for flyktninger.

Det er skolehelsetjeneste knyttet til alle skolene. Helsetjenesten har eget system for oppfølging av barn tilmeldt nyoppstartet privat skole.

Ved Høvåg barne- og ungdomsskole er det helsesøster 1 dag pr. uke og ellers ved behov. Det er egen skolelege i Høvåg som har ca. 1 time pr. uke til skolehelsetjenesten.

Ved de øvrige skolene er det helsesøster knyttet til skolene en halv dag pr. uke fast, og ellers ved behov. Ved Møglestu videregående skole er det fra i høst helsesøster i halv stilling.

Skolelegen er tilknyttet de øvrige skolene med ca. 5 timer pr. uke. Legetilbudet omfatter legeundersøkelse i tråd med gjeldende praksis. Barn og unge som må ha oppfølging blir henvist til privatpraksis. Det er også liten tid til planlegging av tjenesten og til tverrfaglig samarbeid.

Kommunefysioterapeuten er organisert under pleie og omsorg og har ingen formell og organisatorisk tilknytning til skolehelsetjenesten. Hun får henvisninger på enkeltelever fra ulike instanser i systemet, som PPT, skolen, skolehelsetjenesten og habiliteringsteamet.

Fysioterapeuten er dermed ikke en integrert del av den helsefremmende og forebyggende tjeneste for barn og unge. Det er usikkert om de barna som har behov for fysioterapi blir fanget opp.

Skolehelsetjenesten i kommunen fyller lov og forskriftens minimumskrav til bemanning da lovverket ikke sier noe om omfanget av tjenestetilbudet. Ut i fra allment aksepterte faglige normer synes det likevel som om det er begrensede ressurser ved skolehelsetjenesten.

Jfr. Sammenligningstall for kommunene for 2000 og Fylkeslegens Medisinalmelding for 1999.

Det er ca. 9000 innbyggere i Lillesand kommune og det er 3.7 helsesøsterstilling tilknyttet helsestasjon og skolehelsetjenesten. Dette er lav bemanning sett i forhold til landsgjennomsnittet som er en helsesøsterstilling pr. 1.500 innbyggere. I forbindelse med nasjonale satsinger på helsefremmende og forebyggende oppgaver samt for opptrappingsplanen for psykiatri er helsestasjonen viktig satsingsområde.

Det er etablert basisteam ved hver skole bestående av rektor og sosiallærer ved skolene, representant fra PPT og barnevern og skolehelsetjenesten. Det er også etablert et tverrfaglig samarbeidsteam i kommunen. Det er etablert rutiner for hvordan disse teamene skal samarbeide. Ut fra arbeidet i disse gruppene blir det nedsatt ansvarsgrupper for enkeltelever.

Mye av tiden til personalet i skolehelsetjenesten går til systematiske helseundersøkelser og helseveiledning. Det kom frem at det var begrenset tid og ressurser innen skolehelsetjenesten til å følge opp de barna og familier som hadde ekstra behov for dette.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Handlingsprogram 2001-2004 for Lillesand kommune
• Årsrapport med organisasjonskart for Lillesand kommune
• Beskrivelse av enkelte prosedyrer ved skolehelsetjenesten
• "Delplaner" for virksomheten.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel av 6. april 2000 – (Planlagt tilsyn 13. juni 2000 ble avlyst p.g.a. sykdom)
• Brev fra kommunen med dokumentunderlag av 25. mai 2000.
• Nytt varsel med program av 29.august 2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt første gang 6. april 2000. Nytt varsel ble sent 29. august 2000.

Det ble ikke holdt formøte

Åpningsmøte ble avholdt samme dag som revisjonen, d.v.s. 10. oktober 2000

Følgende personer ble intervjuet:
Kommunefysioterapeut Gro Berit Haatveit
Helsesøster Anne M. Sandum
Skolelege Åshild Martinussen
Ledende helsesøster Oddbjørg Brodwall
Driftssjef Geir Jensen

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
6 helsekort ble gjennomgått
Diverse informasjonsmateriell til bruk i helseveiledningen i grunn og videregående skole. Skriftlige samarbeidsrutiner ved tverrfaglig samarbeid (basisteam og tirsdagsmøtet). Referat fra disse møtene og fra ansvarsgruppemøter.

Sluttmøte ble avholdt samme dag.

Systemrevisjonen med skolehelsetjenesten avdekket 3 avvik og 3 merknader. I det følgende vil disse bli beskrevet.

Oområde 1

ALMINNELIGE KRAV/INTERNKONTROLL, HERUNDER

• om alle grunn og videregående skoler har skolehelsetjeneste. (Se beskrivelse av virksomheten)
• om kommunen har etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten, herunder skolehelsetjenesten
• om skolehelsetjenesten/ kommunen er kjent med lovkrav og faglige standarder
• om det medisinsk faglige ansvaret ligger hos lege

Avvik 1

Under tilsynet ble det verifisert at det ikke foreligger et internkontrollsystem for skolehelsetjenesten.

Kommunen har startet prosessen med å etablere et overordnet kvalitetssikringssystem som skal involvere skolehelsetjenesten, men det er ikke konkrete planer om når dette arbeidet skal starte opp, og heller ikke hvem som skal være med å utarbeide dette.

Det er heller ikke utarbeidet en egen plan for skolehelsetjenesten.

Myndighetskrav:

Tilsynslovens § 3, 1. ledd: enhver som yter helsetjeneste skal ha etablert internkontrollsystem jfr. IK-2482)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ledelsen i kommunen har arbeidet med et overordnet kvalitetsikringsssytem som skal involvere skolehelsetjenesten. Det er nedsatt et utvalg som har laget et "design" på hvordan systemet skal se ut. Bl.a. er det utarbeidet et slikt system innen pleie og omsorgssektoren. Foreløpig er ikke skolehelsetjenesten involvert i dette arbeidet.

Det er i tillegg utarbeidet en handlingsplan for perioden 2001- 2004 som er koplet opp mot kommunenes økonomiplan. Her er kompetanseoppbygging generelt i kommunen konkretisert. Denne kompetanseplanen er imidlertid på mere overordnet nivå, og lite relevant for ansatte i skolehelsetjenesten.

Kommunenes ledelse har satt som mål å utarbeide en plan for skolehelsetjenesten innen 2001. Skolehelsetjenesten har startet arbeidet, men foreløpig gjenstår det en del før denne er ferdig og operativ.

Det er utarbeidet noen rutiner for tverrfaglig samarbeid, men dette er ikke systematisert og det mangler avvikshåndtering.

Under tilsynet ble det også verifisert at det ikke er utarbeidet plan for oppdatering av personalet verken når det gjelder faglig oppdatering eller oppdatering av aktuelle lover, forskrifter og nye retningslinjer.

Det kom også frem at det er varierende praksis på skriftlighet og dokumentasjon i tjenesten.

Skolelegen har ikke datamaskin på sitt kontor og mange av hennes skriftlige henvendelser, søknader, epikriser o.a. må forværelset skrive for henne. Fysioterapeuten benytter ikke helsekortene. Hun bruker sitt journalsystem innen PLO for barn og unge som hun er i kontakt med.

Merknad 1

Skolehelsetjenesten arbeider i tråd med helsetilsynets veileder, og de har vært i forkant med tanke på å integrere det som måtte være av nye måter å arbeide på. Likevel stilte informantene spørsmål ved om det prioriteres riktig, om det satses det på de riktige

områdene ? En ting er å gjøre tingene riktig i henhold til retningslinjene, en annen ting er å gjøre de riktige tingene i forhold til kommunens utfordringer.

Myndighetskrav:

-tilsynslovens § 3 : plikt til å sørge for at tjenesten utføres i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. (jfr. IK-33/95)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuene kom det frem at tjenesten drives i tråd med retningslinjene i den nye "Veilederen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten" – IK-2617. Det kom imidlertid også frem at det kunne være andre og supplerende måter å prioritere oppgavene/ressursene på. Det kom frem at en kanskje burde prioritere mere tid til de barn og unge som hadde behov for ekstra tiltak. I "Veilederen" fremheves at det bør vektlegges mere generelle forebyggende tiltak, og se på driften av tjenesten som en helhet. Det er viktig å ta stilling til om tjenesten prioriterer de riktige tingene i forhold til de utfordringer kommunen står overfor i forhold til målgruppen, og at disse prioriteringene baseres på objektive kriterier. Kommunen hadde ikke systematisert eller dokumentert slike kriterier for ressursbruk, jfr. område 4 side 9.

Område 2:

UNDERSØKELSE OG VEILEDNING, HERUNDER OM:

• Skolehelsetjenesten tilbyr systematiske medisinske undersøkelser til alle skoleelever.
• Skolehelsetjenesten tilbyr individuell helseveiledning.
• Skolehelsetjenesten har et system for å identifisere elever med spesielle behov.

Avvik 2
Tilsynet avdekket manglende system for identifisering av risikogrupper og individer og oppfølging av disse.

Avviker fra myndighetskravet:

Skht. forskriften § 2. Skht. skal arbeide for å fremme elevenes totale helse og forebygge sykdom skade eller lyte.

Avviket baserer seg på følgende observasjon:

Det utføres systematiske undersøkelser av alle barn både av helsesøster og lege i tråd med gjeldende veileder og regelverket forøvrig. Det gis også adgang til individuell helseveiledning, da helsesøster, lege og fysioterapeut er tilgjengelig i skolemiljøet.

Det er imidlertid ikke noe system som sikrer at enkeltindivider eller risikogrupper blir fanget opp av systemet. Oppfølgingen er også personavhengig og tilfeldig

Slik vi oppfattet det skulle basisteamene være et sted hvor skolen i samarbeid med skolehelsetjenesten, PPT og barnevernet kunne melde bekymringssaker og andre saker av mere generell art. I praksis viser det seg at dette ikke alltid fungerer slik, og at dette avhenger av enkeltpersoners vilje/evne til samarbeid. Det medfører at det er tilfeldig hva slags saker som blir fremmet i dette teamet, og hvordan disse blir fulgt opp.

Skolene foretar ulike kartleggingsundersøkelser i skolemiljøet som ikke skolehelsetjenesten automatisk blir informert om. Det er tilfeldig om denne informasjonen kommer skolehelsetjenesten for øre.

Merknad 2

Lokalenes egnethet til formålet er varierende og tilgjengeligheten til skolehelsetjenesten er dermed ulik fra skole til skole

Myndighetskrav:

Skht. forskriften § 2

Merknaden baserer seg på følgende observasjon:

Det fremkom under intervjuene at to av skolene ikke hadde lokaler som egnet seg til formålet.

Flere av undersøkelsene for elevene blir foretatt ved helsestasjonen og ikke i skolehelsetjenestens lokaler i tilknytning til skolen. Dette medfører at skolehelsetjenesten ikke utnytter tiden sin i skolen maksimalt og at tilgjengeligheten dermed blir redusert.

Område 3

TILTAK FOR UTSATTE GRUPPER, HERUNDER OM

• skolehelsetjenesten har etablert forpliktende tverrfaglig samarbeid, herunder henvisningsrutiner, for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessige, pedagogiske, psykologisk eller sosial art.
• om skolehelsetjenesten har system for rådgiving og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke elever og funksjonshemmede elever.

Merknad 3

Kommunen har ikke godt nok system som sikrer at utsatte barn og unge blir fanget opp og at disse får et strukturert tverrfaglig samarbeid.

Myndighetskrav:

Skht.-forskriften §2, 2. ledd: Skht. skal i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet, arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

skht. –forskriften § 3, 1. ledd, 2. punkt: skht. skal omfatte strukturert tverrfaglig samarbeid spesielt med skolen, PPT, sosialtjenesten og den off, tannhelsetjenesten.

Merknaden baserer seg på følgende observasjon:

Kommunen har som nevnt under område 2 etablert basisteam ved hver skole som i utgangspunktet skulle sikre tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge med behov for oppfølging. Barn og unge som har behov for tverrfaglig tilnærming blir også henvist fra ulike instanser, også fra 2. linjetjenesten direkte til den enkelte fagutøver. Det opplyses også at skolen har en tendens til å oppfatte de fleste problemer som "pedagogiske", og at helsetjenesten for ofte kommer for sent inn i bildet. Dermed er skolehelsetjenesten i varierende grad med på å tilrettelegge for barn med spesielle behov.

Fysioterapitjenesten er ikke en integrert del av skolehelsetjenesten.

Når det først er etablert et tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge opplyses det at disse fungerer bra.

I tillegg er det opprettet et mere overordnet tverrfaglig team med samme samarbeidspartnere fra skole, skolehelsetjenesten , barnevern og PPT.

Det vises forøvrig til observasjonene som avvik nummer to baserer seg på.

Område 4

HELSEOVERVÅKING, HERUNDER OM

• skolehelsetjenesten har iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elever og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet.
• skolehelsetjenesten har formidlet kunnskap om dette til skolen.

Avvik 3
Kommunen mangler system for innhenting av helsedata og eller bruk av disse som premiss for den utøvende skolehelsetjeneste. Skolehelsetjenestens samlede kunnskap om barn og unges helse blir ikke systematisert og tatt med i overordnet planarbeid.

Myndighetskrav:

Khl. § 1-4 og 3. Ledd: Kht. skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på den. Helsetjenesten skal foreslå forebyggende og helsefremmende tiltak og medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre off. organer.

Skht.-forskriften § 3, jfr. §2, 2. ledd. Kommunlege 1 skal ha oversikt.

Avviket basere seg på følgende observasjoner:

Under intervjuene kom det frem at ledelsen hadde begrenset oversikt over helsetilstanden i kommunen basert på objektive undersøkelser. Det kom også frem at kommunen har ansatt en statistiker som bearbeider tallmaterialer fra sentrale databaserer slik at det skulle være rimelig greit å gjøre slike oversikter tilgjengelig som planleggingsverktøy for planlegging og drift av skolehelsetjenesten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kst. fylkeslege Anne Sofie Syvertsen
Forebyggingsrådgiver Anne Kari Thomassen