INNHOLD

Systemrevisjonen omfatter:

Både institusjonen og hjemmebaserte tjenester hadde begynt arbeidet med skriftlige rutiner for tjenesten. Virksomheten har utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndtering i sykehjem i Arendal kommune.

Felles for hjemmesykepleien og institusjonen var at målsettingen var for generell og vanskelig og evaluere. Denne var lite kjent blant personalet.

Det ble avdekket 3 avvik :

Avvik 1.

Manglende rutiner for dobbeltsjekking av injeksjoner i hjemmesykepleien

Avvik 2.

Pasienter både ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien måtte legge seg tidligere enn det som var ønskelig.

Avvik 3.

Institusjonen har over lengre tid hatt overbelegg.

Standardiserte skjemaer var med på å gi gode saksbehandlingsrutiner ved tildeling av tjenester.

Det foretas årlige medisinske kontroller. Journalene er oppbevart forsvarlig.

Øyestad sykehjem har hatt og har et høyt overbelgg. Fylkeslegen er bekymret for dette. På grunn av manglende sykehjemsplasser blir belastningen også stor for hjemmesykepleien. Dette medvirker bl.a. til stor slitasje for personalet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke, slik at organisasjonen kan gjennomgå rutiner for mulige forbedringer.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifiserer at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner.

• internkontrollsystem
• avvikshåndtering
• journalrutiner
• medikamenthåndtering
• dekking av grunnleggende behov

Dekking av grunnleggende behov.

Fra forskrift om Kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten 5.§3 er tilsynet avgrenset til følgende områder : Om beboer/pasient

• får ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner
• får følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• får nødvendig tannbehandling og ivaretatt god munnhygiene
• får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• mulighet for samvær, sosialkontakt, fellesskap og aktivitet.

Det var ikke rutiner for dobbeltsjekking av injeksjoner i hjemmesykepleien.

Avvik fra:

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8.pkt.7

Kommentarer:

I hjemmesykepleien er det ikke alltid praktisk gjennomførbart at 2 personer fra hjemmesykepleien er til stede. Andre personer kan da benyttes som kontrollører.

Avvik 2

Både i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet måtte noen pasienter legge seg tidligere enn ønskelig.

Avvik fra:

Forskrift av 12. des. 1997, Kvalitet i pleie og omsorg, 5. § 3, oppgaver og innhold i tjenestene.

Kommentarer:

Personalet mener at når pasientene må legge seg tidligere enn de ønsker, skyldes dette lav bemanning.

Det var tilsynsmyndighetens inntrykk at personalet var under et sterkt arbeidspress både i hjemmesykepleien og i åpen omsorg. Det har vært en del sykmeldinger, som de mente skyldes arbeidspresset.

Avvik 3

Institusjonen har over lengre tid hatt overbelegg. De siste 6 månedene har 16 personer ligget på overbelegg. Ved tilsynsbesøket var der 2 pasienter på overbelegg.

Avvik fra:

Kommunehelsetjesteloven § 6-3. siste avsnitt.

Det mangler skriftlige prosedyrer for evaluerbare målsettinger.

Kommentarer:

Sykehjemmet og hjemmesykepleien manglet skriftlige målsettinger for avdelingene.

Anmerkning 2

Virksomheten hadde ikke rutiner på kontroll av B- preparater.

Kommentarer:

Virksomheten har skriftlige rutiner på medikamenthåndtering. Fylkeslegen mener at det bør lages rutiner for telling av B-preparatene.

Anmerkning 3

Hjemmesykepleien har et stor press, som bl.a. skyldes mangel på sykehjemsplasser.

Kommentarer:

P.g.a mangel på tilbud om sykehjemsplasser gir personalet uttrykk for at dette medfører et sterkt press både for pasienter /pårørende og personalet.

Anmerkning 4.

Personalet mente at det ikke var tilfredsstillende sosiale stimuleringer og muligheter for sosial aktiviteter for pasientene.

Kommentarer.

Til tross for at der et noen faste arrangementer på sykehjemmet, mener personalet at dette ikke tilfredsstiller de behov som pasientene har for sosial kontakt.

• det blir foretatt systematisk diagnostisering av aldersdemente ved innleggelse på skjermet enhet.
• det blir foretatt årlige legeundersøkelser for langtidspasienter.
• journalene var forskriftsmessige oppbevart
• journalene var lett tilgjengelig for legevaktslegene

Med bakgrunn i forskrift om Kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten ble pasientens grunnleggende behov gjennomgått. Det fremkom at:

• nødvendig tannbehandling og munnhygiene var ivaretatt. Personalet var interessert i å få en bedre opplæring i tannpuss/munnhygiene til pasienter med egne tenner.

Saksgang ved tildeling /endring av tjenester.

Standardiserte skjemaer gjorde at saksgang ved tildeling/ endring av tjenester og avslag på søknader om tjenester fungerte bra.

Forberedende møte med planlegging av revisjonen.

Befaring/omvisning på institusjonen 30.04. kl.08.-08.30.

Åpningsmøte 30.04.98 kl.08.30-09.00

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen. Representanter fra ledelsen og alle intervjupersonene var tilstede.

Intervjuer og verifikasjoner

9 personer ble intervjuet.

1 verifikasjon ble gjennomført.

Sluttmøte 30.04.98 kl.15.00-15.30.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.

• Aktuelle lover, forskrifter (jfr. side 1)
• Korrespondansen mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, målsettinger og skjemaer.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføringen av revisjonen.

• retningslinjer for legemiddelhåndtering i sykehjem i Arendal kommune
• rutiner for legemiddelhåndtering, hjemmetjenesten v/ omsorgskontoret Øyestad.
• sykehjemmets egen ringperm med prosedyrer til bruk på avdelingen.