INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Med unntak av tre avvik, var forholdene på de reviderte områder for det meste tilfredsstillende.

Revisjonen omfatter virksomhetens system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder, hvorvidt forskrift om kvalitet i pleie -og omsorgstjenesten følges, herunder om pasientene får dekket sine grunnleggende behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise, ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold, mulighet for ro og skjermet privatliv, tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og nødvendig tannbehandling. Det siste området som er revidert er om virksomheten etterlever kravene til korrekt saksbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger, definisjon se kap. 1, som ble påpekt innen de reviderte området. Fylkeslegen har konstatert tre avvik og fem anmerkninger. (for nærmere opplysninger se kap. 5).

Avvikene består i at:

• det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll),
• driften ved Røed bo –og omsorgssenter på enkelte områder ikke er i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet,
• enkelte av søknadene har mangler i henhold til forvaltningslovens saksbehandlingsregler for enkeltvedtak.

I tillegg er der anmerket at:

• verken Arendal kommune på sentralt hold eller institusjonen har sørget for en koordinert og planmessig innsats for å etterleve myndighetenes krav om et internkontrollsystem innen utgangen av året,
• det i samarbeid med tilsynslegen bør ses nærmere på om det er behov for å lage retningslinjer som sikrer en mer systematisk kontroll og oppfølging av væske og matinntak på pasientene,
• det ses på om det er mulig å organisere arbeidet slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser,
• det generelt anbefales at legens arbeid organiseres slik at det er en/flere faste legedager, at det avsettes tid til tverrfaglig behandlingsmøte for grundig gjennomgang av noen pasienter hver uke, og at det bør være mulighet for å ringe legen ved akutt sykdom. Ved Røed er mange av elementene langt på vei ivaretatt, men det er bekymringsfullt dersom overbelegget vedvarer da dette vil kunne redusere legens mulighet for deltakelse i tverrfaglig samarbeid, blant annet for å utvikle gode kvalites/-internkonrtollsystem,
• det bør vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis for tann/munnhygiene.
• at virksomheten bør vurdere å gå i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med bistand til klager dersom det er behov for det.
• I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang ved utskrivning av pasienter fra ASA, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen har ikke omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

Dato: 21..03.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkningene er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Vaktlister
• Målsetting
• Diverse prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak
• Revisjonsvarsel datert 20.12.99
• Revisjonsplan datert 25.01.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 10.02.2000

Sluttmøte ble avholdt: 10.02.2000

Intervjuer : 7 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyrebok
• Nyansattperm
• Avviksskjema for skade på pasient
• Avviksskjema for legemiddelhåndtering.
• 6 søknader om tjeneste
• 6 pasientjournaler
• Sykepleiekardeks
• Venteliste (17 personer står på venting)
• Befaring : ( Fire korridorpasienter, to enkeltrom er tatt i bruk som dobbeltrom, en pasient på bad om natten, to korridorpasient manglet ringesystem, en korridorpasienter manglet skjermbrett).

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder (internkontroll), herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Avvik 1.

Det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll).

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Arendal kommune mangler en skriftlig plan for hvordan kommunen i løpet av inneværende år skal klare å etablere et internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Røed bo –og omsorgssenter har heller ingen skriftlig plan for innføringen av internkontrollsystem.
• Internkontrollplikten er lite kjent blant de ansatte, og det har ikke vært noe systematisk opplæring.
• Det mangler opplæringsplan som ledd i å sikre rett kompetanse i forhold til oppgavene.
• Det mangler et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Anmerkning 1.

Et internkontrollsystem stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og særlig der det er fare for svikt, at man har et system for opplæring av ansatte som sikrer rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man kan beskrive et system for å sikre nødvendige ressurser til tjenesten, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet.

Røed bo– og omsorgssenter har flere av de elementene som er beskrevet over, men arbeidet er lite systematisert. Mange prosedyrer er foreldet, noen er udaterte eller mangler underskrift fra autorisert person. Det er ikke noen fast mal for hvordan prosedyrene skal skrives, og det er ikke tatt noen beslutning om hvilke prosedryer som arbeidsprosesser som skal sikres med skriftlige prosedyrer. Det er vårt inntrykk at kvalitetsutviklingsarbeidet til nå ikke har vært et prioritert område. Personalet opplever at det er meget vanskelig å prioritere dette , og viser til svært knappe ressurser. Det virker som om man stiller seg avventende til at det skal komme klarere signaler fra kommunens toppledelse om en felles strategi for å nå målet om internkontroll/kvalitetssystem innen utgangen av året. Fylkeslegen vil imidlertid peke på at institusjonsledelsen har en plikt til å etterleve tilsynsloven § 3 (internkontrollplikten) uavhengig av hvilke signaler som kommer fra sentralledelsen i kommunen.

Fylkeslegen vil anbefale at Arendal kommune på sentralt hold vurderer om det er behov for å sørge for at det blir en koordinert og planmessig innsats på dette området framover slik at man får til en effektiv erfaringsutveksling mellom omsorgsområdene og at man søker å unngår dobbeltarbeid.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Dette systemet mangler, se pkt 2 og 3 over.

I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Fylkeslegens revisjon omfattet 8 av områdene, og vi har beskrevet 1 avvik og 4 anmerkninger knyttet til dette:

Avvik 1:

Grunnleggende behov dekkes ikke på flere viktige områder. Etter en samlet vurdering av forholdene som nevnt under er det Fylkeslegens vurdering at driften av Røed bo –og omsorgssenter på enkelte områder ikke er i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet.

Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 3.ledd, jfr. kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Med grunnleggende behov menes at man skal ha tilbud om å følge en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold. Ved sykehjemmet er ikke driften innrettet slik at alle pasienter kan få tilbud om å følge normal døgnrytme. På dagtid kommer alle pasienter som ønsker det opp til frokost , men særlig i helger og ved ferieavvikling forekommer det jevnlig at pasienter må holde sengen uten at det er medisinsk indikasjon for det. Årsaken til denne situasjonen hevdes å være lav bemanning. Det er meget strenge rutiner for innleie av ekstrahjelp slik at dette unnlates selv om det etter en faglig vurdering kunne vært ønskelig. Legging for natten starter kl 16. Selv pasienter som ikke ønsker å legge seg så tidlig , kan risikere å måtte legge seg tidlig på ettermiddagen. De fleste er lagt innen kl 20.
• Med grunnleggende behov menes at alle pasienter skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv. Mange av pasientene mangler mulighet for ro og skjermet privatliv. Institusjonen har hatt et konstant overbelegg de siste årene. Den 10.02.2000 var det 4 korridorpasienter, og to av enerommene var omgjort til 2- sengsrom. En av pasientene som ligger på 2- sengsrom må ligge på badet om natten fordi hans behov er helt annerledes enn behovene til romkameraten. To av korridor pasientene manglet ringeklokke, en av korridorpasientene manglet skjermbrett. Korridorbelegg medfører blant annet avføringslukt ut i spiserom og resten av avdelingen da pasientene ofte stelles i frokosttiden. En av korridorpasientene var alvorlig kreftsyk. Ved befaringen kunne Fylkeslegen konstatere at beboerene i korridor/bad ikke får et helsetilbud som kan karakteriseres som verdig og i tråd med de normer som oppstilles i kvalitetsforskriften. Et flertall av de intervjuede ytret bekymring for at kvaliteten på arbeidet var for dårlig, og at det både for pleiere og pasienter til dels var uverdige forhold. Fylkeslegen deler denne bekymringen. Det var ikke noe system for å utjevne overbelegget på flere av kommunens institusjoner.
• Med grunnleggende behov menes at pasientene jevnlig skal få tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Utenom stell og måltider, er pasienten for det meste overlatt til seg selv uten stimulans fra personalet. Pasientene fikk bare i svært begrenset grad tilbud om å komme ut i fri luft.

Anmerkning 1:

Med grunnleggende behov menes at pasientene får tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Det er Fylkeslegens inntrykk at pasienten får tilbud om et variert og godt kosthold, og omlegging til nye frokostrutiner har vært positiv ved at det blir større ro ved måltidet. Det er likevel en svært presset arbeidssituasjon ved institusjonen. Dagtid er det 3 pleiere som skal betjene 9-12 dårlige pasienter, kveld og helg er det 2 pleiere på 9-12 pasienter. Dette medfører blant annet at det ikke er uvanlig at en pleier må mate flere pasienter samtidig. Muligheten for å observere inntak av mat og drikke blir da ikke så god som den burde ha vært.

Det er et faktum at svært mange av beboerene er gamle og hjelpetrengende, og til dels ute av stand til å gi uttrykk for egne behov. For de dårligste pasientene føres det drikkeskjema, men det mangler skriftlige prosedyrer for å sikre en systematisk kontroll på næringsinntak. Sammen med tilsynslegen bør det vurderes å se nærmere på om det er behov for å lage retningslinjer som sikrer en mer systematisk kontroll og oppfølging av vann og matinntak på pasientene . Det bør også vurderes å se på om det er mulig å organisere arbeidet slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser.

Anmerkning 2.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal ha mulighet for ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).

Ved Røed bo -og omsorgsssenter blir pasientene dusjet i gjennomsnitt hver 14. dag eller oftere, og i tillegg gis det kroppsvask daglig.

Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene får dekket behov for personlig hygiene, men vi vil anbefale at det ses på om det er mulig å organisere arbeidet/rutinene slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser.

Anmerkning 3.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Tilsynslegen har 30 % stilling på 36 pasienter.

6 pasientjournaler ble sjekket med hensyn til føring av innkomststatus og årlig sjekk, jfr. journalforskriftens bestemmelser. Det var ingen ting å bemerke.

Organiseringen av legevirksomheten er viktig, og generelt anbefales at legens arbeid organiseres slik at det er en/flere faste legedager, at det avsettes tid til tverrfaglig behandlingsmøte for grundig gjennomgang av noen pasienter hver uke, og at det bør være mulighet for å ringe legen ved akutt sykdom. Ved Røed er mange av elementene langt på vei ivaretatt, men det er bekymringsfullt dersom overbelegget vedvarer da dette vil kunne redusere legens mulighet for deltakelse i tverrfaglig samarbeid, blant annet for å utvikle gode kvalites/- internkonrtollsystem.

Anmerkning 4.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig tannbehandling.

Det er et godt samarbeid med tannhelsetjenesten. Tannpleier har årlige besøk, og pasienter får time hos tannnlege etter behov. Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ingen ting å utsette på det arbeidet som gjøres ved Røed bo –og omsorgssenter, men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Avvik 1.

Enkelte avgjørelser om avslag på søknad har mangelfull begrunnelse.

Dette er et avvik fra forvaltningslovens § §24 og 25, jfr kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjon av 6 søknader, hadde to av disse en begrunnelse som ikke tilfredsstiller kravene i forvaltningsloven.
• En av søknadene manglet opplysninger om klageadgang.
• Flere av søknadene viste til feil hjemmel for klageadgangen.

Anmerkning 1.

Med unntak av det nevnte avvik, var saksbehandlingen formelt korrekt.

Avslag på søknader skal være faglig begrunnet. Det er denne begrunnelsen (medisinskfaglig, sykepleiefaglig evt. annen ) som søker må kunne få vurdert. Også klageinstansen vil ha behov for slike opplysninger. Avslag som kun viser til plassmangel, eller generelt til at vedtak om avslag er gjort i henhold til opplysninger i søknaden o.l. uten at en går inn på en nærmere begrunnelse er ikke tilfredsstillende.

Også tildeling av annen tjeneste eller tjeneste i et annet omfang enn det som er omsøkt er et avslag som kan påklages. Det samme gjelder når søker settes på venteliste. Ved Røed var det en venteliste på 17 søknader. Dersom søker ikke får informasjon om at det er klageadgang når man settes på venting, er det en praksis som kan undergrave pasientenes rettssikkerhet, og være med på å fordekke det reelle behov for tjenester. Det er etter Fylkeslegens oppfatning svært viktig at klager registreres og behandles formelt korrekt, og at det politisk oppnevnte klageorganet får alle relevante klagesaker til behandling slik at politikerene som er de ansvarlige for tjenestetilbudet får tilbakemelding.

Virksomheten bør gå i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med klagen dersom det er behov for det.

Tilleggskommentar:

• I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang ved utskrivning av pasienter fra ASA, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen har ikke omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)