Gjennomført i september 2002

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Samhandling mellom sektorene i kommunene
3. Samhandling mellom BUP og kommunene
4. Fylkeslegens vurdering


Sammendrag

Tilsynet er en del av et felles landsomfattende tilsyn sammen med Helsetilsynet og landets øvrige fylkesleger. Som grunnlag for videre forbedringsarbeid har Helsetilsynet bedt om en felles samhandlingsrapport i tillegg til rapportene fra de enkelte virksomhetene. Det er utarbeidet separate rapporter med hver enkelt av virksomhetene. Disse er tidligere oversendt Helsetilsynet.

I Aust-Agder ble tilsynet gjennomført ved Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Aust-Agder sykehus HF og to tilhørende kommuner. Fylkeslegens vurderinger bygger på opplysninger fra de tilsette enhetene og svar på spørreskjema fra pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og barnevern-tjenesten (BVT).

I kommunene skjer hovedtyngden av kontakten med barn og unge med psykiske problemer ved helsestasjon/skolehelsetjeneste. Denne tjenesten følger veilederen for området og har målrettet undersøkelse ved indikasjon. Tjenesten har nødvendig faglig kompetanse.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste informerte ikke rutinemessig fastlegen ved henvisning eller iverksetting av tiltak overfor barn eller unge med psykiske problemer. BUP ga heller ikke slik informasjon.

Meldeplikten til barnevernet var kjent, men ikke prosedyrefestet.

Arendal kommune bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og eksterne instanser som skolen, PP-tjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig. Kapasiteten innen skolehelsetjenesten i videregående skole i Arendal kommune er utilstrekkelig, men det er etablert helsestasjon for ungdom.

Verken kommunene eller BUP hadde kommet systematisk i gang med arbeidet med å utarbeide/ta i bruk individuelle planer, her ble samtlige gitt avvik.

BUP ASA bør også vurdere kommunikasjonsrutiner med fastlege/henvisende instans, og gjennomgå prosedyren for tilbakemelding til henvisende instans for å sikre at tilbake-meldingen inneholder de elementer den skal. Poliklinikken har også et forbedringspotensiale i forhold til samarbeidsrutiner med andre tjenesteytere/instanser. Gjennomgåelse av ressursfordeling internt vil kunne utjevne forskjeller i ventetid /ventelistelengde mellom intern organisering i ulike geografiske team.

Felles tilsyn i 2002 omhandler "helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer". Tilsynet ble gjennomført både med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten etter systemrevisjonsmetoden.

Temaene for tilsynet er:

1. Om kommunene har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:
   1. Barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging
   2. Samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
   3. Det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer
   
2. Om barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:
   1. Barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
   2. Pasientene gis rett prioritering
   3. Det utarbeides individuelle planer
   4. Kommunehelsetjenesten gis veiledning

Rapporten er tenkt å gi uttrykk for Fylkeslegen sin samlede vurdering av forholdene rundt samhandlingen.

Risør

Hovedtyngden av kontakten med barn og unge er knyttet til helsestasjon/skolehelsetjenesten.
Alle stillingene er besatt med personell med nødvendig faglig kompetanse. Det ble vektlagt å ha lav terskel for henvendelse fra brukere. Tjenesten følger veilederen for området, og de krav denne setter for undersøkelser av barn/ungdom i alderen 0-20 år. Tjenesten har målrettet undersøkelse ved indikasjon, og arbeider systematisk med oppfølgingen av barn og unge. Henvendelse til spesialisthelsetjenesten skjer i samarbeid med lege. Helsestasjon og skolehelsetjeneste har god tilgjengelighet, og god praksis for å fange opp utsatte barn og unge.

Kommunen har helsetjeneste med psykiatrisk team bestående av 2 psyk.sykepleiere,1 psyk.hjelpepleier1 sykepleier,1 miljøarbeider og tilknyttet fysioterapeut. Teamet har pr. i dag ingen pasienter under 18 år. I tillegg er det i Risør en privatpraktiserende psykiater som kommunehelsetjenesten drar nytte av.
Det er også etablert tverrfaglig team med representasjon fra blant annet helsestasjon, psykiatrisk sykepleier og barnevernet. Teamet var imidlertid ikke kommet skikkelig i gang, avventet noe m.h.t. mandat og funksjonsområde.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste har ikke tilstrekkelig samarbeid med barnets/ungdommens fastlege når denne er en annen enn helsestasjons-/skolelegen.Fastlegen blir heller ikke informert ved henvisning til spesialisthelsetjenesten eller ved epikrise derfra.

Meldeplikt til barnevern og sosialtjenesten var kjent i organisasjonen, men ikke prosedyre-festet. Selv om meldeplikten var kjent, rådet det noe usikkerhet med hensyn til hvem som skulle melde og på hvilket grunnlag det skulle meldes.

Kommunen har ikke kommet i gang med arbeidet i forhold til individuell plan på det aktuelle området. Ved tilsynet ble det avdekket at kommunen blant annet ikke hadde avklart ansvars-plassering for individuell plan. Når utarbeidelse av individuelle planer ikke var organisert/prosedyrefestet, var det heller ikke mulig å vurdere om innholdet og oppfølging av planen ville tilfredstille forskriften.

Kommunen hadde ingen formell samarbeidsdokumentasjon med verken barnevern, PPT eller BUP. Fra PPT går henvisning til 2.linjetjeneste via skolelege eller fastlege. PPT opplyser at eventuelt samarbeid foregår i ansvarsgrupper. Det gis ikke regelmessig veiledning fra helsetjenesten til PPT/BVT eller omvendt.

Arendal

Kommunen har valgt en organisasjonsmodell med 60 driftssenheter og like mange enhetsledere. Før tilsynet hadde Fylkeslegen kontakt med i alt 3 enhetsledere før vi fikk avklart hvilken enhet dette tilsynet sorterte under. Organisasjonsmodellen kommunen har valgt, setter særlige krav til samordning og koordinering av tjenestene.

Hovedtyngden av kontakten med barn og unge med psykiske problemer skjer på helsestasjon eller i skolehelsetjenesten. Denne tjenesten følger veilederen for området, og personalet har nødvendig faglig kompetanse. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten skjer i samarbeid med helsestasjons-/skolelege.

Tjenesten har etablert områdeovergripende psykolog og psykiatrisk sykepleier. Disse representerer et bl.annet et lavterskeltilbud innen brukeropplæring og internundervisning.

Kommunen har opprettet helsestasjon for ungdom.

Kapasiteten innen skolehelsetjenesten i videregående skole er utilstrekkelig. Kun 1,2 helsesøsterårsverk kan vanskelig dekke behovet til mer enn 1500 elever. Skolelegen er ikke tilstede på v.g. skole, elevene må evt. bringes til legens kontor mer enn 10km unna.

Prosedyrer som sikrer viktige arbeidsprosesser var ikke utarbeidet. Dette gjelder både meldeplikt til barnevernet, og initiering av samarbeid med sosialtjenesten. Meldeplikten til barnevernet var kjent, men også her rådet usikkerhet mht. hvem som skulle melde, og på hvilket grunnlag melding skulle sendes, samt tilsvarende for initiering av samarbeid med sosialtjenesten.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste har ikke tilstrekkelig samarbeid med fastlegen, når denne er en annen enn helsestasjons-/skolelegen. Denne blir ikke rutinemessig informert ved henvisninger, epikriser eller iverksetting av andre tiltak.

Kommunen har ikke kommet systematisk i gang med utarbeidelse av individuelle planer på det aktuelle området. Selv om det er laget rutiner, var disse lite kjent. Ved tilsynet ble det avdekket at kommunen blant annet ikke hadde avklart ansvarsplassering for utarbeidelse av disse planene. Kommunen hadde heller ikke mottatt henvendelse fra BUP angående samarbeid om utarbeidelse av slik plan.

Kommunen bør se til at strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjeneste og eksterne instanser som skolen, PPtjeneste, sosialtjeneste mv. blir gjennomført regelmessig og rutinemessig. Slikt samarbeid fungerte godt for aldersgruppen over 16 år, men var mer avhengig av initiativ fra skolen i enkelte geografiske områder.

Tidligere nedgang av døgnplasser i fylket ved omlegging av døgn- til dagdrift, søkes utjevnet ved en økt satsning på poliklinisk behandlingstilbud.

BUP ASA betjener Aust-Agders 15 kommuner. Poliklinikken har organisert sitt arbeid i 3 geografiske team, team øst, team vest og team Arendal. Hensikten med denne organiseringen var at teamene skulle kunne utvikle et nærmere samarbeid med førstelinjetjenesten i sin del av fylket.

Fra BUP sin side er det ytret ønske om ytterligere formaliserte samarbeidsrutiner med faste møter for veiledning og utvikling av samarbeid. Team vest med ansvar for Setesdalsregionen har startet et slikt samarbeid.

Barn og unge med psykiske problemer får individuell vurdering. BUP har godtgjort at de systematisk sørger for at nødvendig informasjon foreligger, om nødvendig kalles pasienten inn til forundersøkelse. Lege er med i inntaksvurderingen.Det gis tilbakemelding til henvisende instans innen 30 dager. Tilbakemeldingen til henvisende instans inneholder ikke systematisk alle elementer som er forutsatt:

Ventelistelengde og ventetid for team Arendal var betydelig lengre enn for øvrige team.(av Arendal kommune opplyst å være 6mndr) BUP bør derfor gjennomgå intern ressursfordeling mellom de ulike geografiske team. 19 av 27 på venteliste ved tidspunkt for tilsynet var fra Arendal,16 av 17 med lengst ventetid likeså.

BUP bør også vurdere kommunikasjonsrutiner med henvisende instans og fastlege. Henvisende instans får ikke rutinemessig tilbakemelding under behandlingsforløpet. Fastlegen får ikke rutinemessig informasjon om behandlingstiltak som settes i verk eller epikrise.

Poliklinikken kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer, eventuelt i samarbeid med kommunen, for barn og ungdom som er under psykisk helsevern. Det var derfor heller ikke mulig å vurdere om slike planer ville ivareta hovedpunktene når det gjelder innhold, og rutiner mht. oppfølging.

BUP har systematisk samarbeid med andre tjenesteytere som BVT og PPT i Arendal og i noen av de andre kommunene. Dette er imidlertid noe avhengig av initiativ fra 1.linjetjenesten og kan variere for de ulike team ved BUP. BUP bør derfor organisere fastere samarbeid med andre tjenesteytere/instanser.

Når det gjelder veiledning fra BUP til kommunehelsetjenesten er det tilrettelagt for

Videre tilføyes det at den utadrettede virksomhet som team vest har startet i Setesdal med kontordag 1 dag pr. måned, er en god måte å løse veiledningsplikten på.

En kan spørre seg om de ulike veiledningstilbud er godt nok kjent blant fastlegene.

Fastlegen er ikke med, og må komme på banen

Fastlegen blir ikke informert ved henvisning fra helsestasjon/skolehelsetjeneste

til barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk/andrelinjetjenesten generelt. Når henviser er en annen enn fastlegen, og denne mottar epikrise, blir ikke fastlegen informert.

BUP gir ikke rutinemessig tilbakemelding til fastlegen der annen instans henviser, ei heller informasjon om behandlingstiltak eller behandlingsforløp til henviser eller fastlege.

Fastlegene får dermed ikke nødvendig medisinsk informasjon som grunnlag for en helhetlig behandling av og helhetlig ansvar for sine pasienter, og deres bidrag til behandling og oppfølging blir minimal. Man må anta at de representerer en ubrukt ressurs i denne sammenheng.

Her må både fastlege, kommunene og BUP ansvarliggjøres. Kommunehelsetjenesten og BUP må minnes på fastlegens sentrale rolle i all medisinsk behandling, og fastlegene selv må ta del i tverrfaglig samarbeid. Fastlegene må inkluderes som målgruppe for BUP sin veiledning i kommunehelsetjenesten .Kommunehelsetjenesten og BUP må inkludere fastlegen i sine henvisninger/tilbakemeldinger/epikriser.

Fravær av individuell plan- påminnelse om lovkrav/tolking av innhold til BUP og samtlige kommuner

Verken BUP eller kommunene hadde kommet i gang med utarbeidelsen av individuelle planer. Det var heller ikke ansvarsfestet hvem i virksomheten som skulle utarbeide planen og hvem som hadde ansvar for oppfølgingen av denne.

Det var ikke samarbeid mellom første og andrelinjetjenesten om individuell plan. Det hersket uklarhet mellom første og andrelinjetjenesten om hvem av dem som skulle ta initiativ til å få utarbeidet plan, og det kan være noe av forklaringen på hvorfor dette ikke var blitt gjort. En annen forklaring kan være at dette ikke var dypt nok forankret i ledelsen.

Det ble under tilsynet henvist til eksisterende ansvarsgrupper i kommunehelsetjenesten og behandlingsplan ved BUP. Dette kan tyde på at man var usikker på innholdet i lovkravet.

Variasjon i ventetid ved BUP- intern ressursfordeling

Innen de ulike geografiske team ble det påvist variasjon i ventetid, ventetiden i geografisk team Arendal var lengre(6mndr) enn for de to andre team(3 mndr), her sto det flere pasienter på venteliste enn ved de to andre geografiske team. BUP er bedt om å se på sin interne ressursfordeling mellom de ulike geografiske team for å avhjelpe skjevheten.

Det er behov for mer samarbeid

Veiledningen fra BUP til kommunehelsetjenesten vurderes som tilfredstillende, men det er ønskelig med ytterligere utadrettet virksomhet i team øst og team Arendal, "Setesdalsmodellen", med en fast kontordag månedlig. En slik modell kunne kanskje også tilfredstille informasjonsbehovet/veiledningsbehovet til fastlegene, og skape et tettere samarbeid med dem. Uansett bør man forsikre seg om at det eksisterende informasjonstilbud er kjent blant legene.

BUP har systematisk samarbeid med BVT og PPT i Arendal og noen av de andre kommunene. Samarbeidet varierer imidlertid for de ulike teamene ved BUP, og er noe avhengig av initiativ fra førstelinjetjenesten. Det bør derfor fra BUP sin side organiseres fastere samarbeid med andre tjenesteytere/instanser, slik at samarbeidet ikke er avhengig av geografi.

I kommunene savnes det regelmessig veiledning fra helsetjenesten til PPT/BVT og omvendt.

Kommunene bør se til at det blir gjennomført regelmessig og rutinemessig strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjeneste, skole, PPT og sosialtjeneste i tillegg til de faste ansvarsgruppene.

Kommunene bør også prosedyrefeste meldeplikten til barnevern og sosialtjeneste, da dette kan bidra til større sikkerhet blant personalet i slike saker.