INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1.Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.

2.I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

3.I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen har konstatert 2 avvik og vi har 2 merknader. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Dato: 07.01.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tvedestrand sykehjem den 27.10.00. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tvedestrand sykehjem er en moderne og funksjonell institusjon sentralt plassert i Tvedestrand. Sykehjemmet ble bygd i 1974 med utvidelser i 1990 og 1999.Sykehjemmet har 46 sykehjemsplasser, 16 plasser for aldersdemente og 11 hybler til disposisjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart.
• Målformuleringer.
• Oversikt over virksomhetens internkontrollsystem, herunder faglige prosedyrer.
• Stillingsbeskrivelser, ansvarsplassering.
• Retningslinjer for enkeltvedtak.
• Årsmelding for 1999.
• Bemanningsoversikt.
• Cd –rom med beskrivelse av kommunens kvalitetssystem.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 30.06.00
• Revisjonsplan datert 04.10. 00
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen i ekspedisjon datert 06.09.00
• Oversendelse av foreløpig rapport…15.11.00……
• Tilbakemelding fra kommunen…04.12.00….
• Oversendelse av endelig rapport…07.01.01……

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.00
• Formøte ble ikke avholdt
• Åpningsmøte ble avholdt 27.10.00
• Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gransking av 8 legejournaler.
• 6 vedtak om tildeling av tjenester.
• Befaring.

Sluttmøte ble avholdt 27.10.00

Det ble ikke funnet noen avvik på dette området, men vi har 2 merknader.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, plikter enhver som yter helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves innenfor de rammer som er gitt i helselovgivningen. Dette systemet skal være etablert innen utgangen av inneværende år.

Et internkontrollsystem er et lovpålagt styringssystem.

Det stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon, ansvar og myndighet, og at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles til virksomheten. Dessuten kreves at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene, særlig der det er fare for svikt som kan innebære sikkerhetsrisiko for pasientene, og at man har et system for å sikre at ansatte har rett kompetanse i forhold til oppgavene. Videre er det viktig at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet, og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever de mål som settes.

Sagt på en annen måte: Hvilke oppgaver skal gjøres, hvordan skal oppgavene løses, hvordan skal man sikre at dette faktisk skjer og hva skal man gjøre om så ikke er tilfelle. Et styringssystem som ivaretar dette er et internkontrollsystem, og det har som hovedhensikt å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Pleie – rehabilitering og omsorgsavdelingen i Tvedestrand kommune har kommet langt med utvikling av internkontrollsystem for å sikre at kvaliteten på helsetjenestene er faglig forsvarlig. Som et ledd i å møte internkontrollkravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenester , har PRO- avdelingen tilsatt egen organisasjonsrådgiver som fungerer som pådriver, veileder og tilrettelegger for kvalitetsarbeidet innen pro. PRO –avdelingen har satset målrettet på å utvikle et helhetlig kvalitetssystem , og blant annet søkt og fått midler fra Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling som et ledd i dette.

Kvalitetsarbeidet er tuftet på prinsippene i totalkvalitetsledelse, der klarhet omkring visjon og målsetting, klarhet i forhold til holdninger, adferd og bedriftskultur samt en systemstruktur som bidrar til å sikre etterlevelse av etablerte standarder er viktige elementer. Det er vårt inntrykk at man langt på vei har lykkes med å etablere en felles forståelse blant de tilsatte i forhold til de verdier som skal ligge til grunn for tjenesteproduksjonen. Blant annet holdes det en kvalitetsskole der medarbeiderne får innføring i viktige prinsipper vedrørende kvalitetsarbeid . Alle de intervjuede hadde en klar forståelse av virksomhetens visjon og målsetting.

Til tross for at avdelingen har en imponerende prosedyresamling og en god struktur på arbeidet, avdekket revisjonen at det er mange områder for forbedringer, og vi har følgende merknader:

Merknad 1

Det er lite samordning mellom PRO- avdelingens arbeid med internkontroll og kommunens øvrige helsetjeneste.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det foreligger ingen plan for hvordan kommunens samlede helsetjeneste skal imøtekomme kravet om internkontroll innen utgangen av året, og det er svært uklart hvilken strategi kommunens rådmann har på dette området.

Den ekspertisen som finnes i PRO, utnyttes ikke i den øvrige kommunehelsetjenesten.

Merknad 2.

PRO – avdelingen arbeider systematisk mot et helhetlig kvalitetssystem, men internkontrollsystemet slik det fungerer i dag mangler vesentlige elementer

Merknaden er basert på følgende observasjoner.:

Tilgangen til aktuelle lover og forskrifter var ikke tilfredsstillende, og kunnskap om hvilke krav disse setter til virksomheten og til medarbeiderne var til dels lite kjent..

Stillingsinstruks/ funksjonsbeskrivelse for ledende personell manglet, dog hadde enhetssykepleier nylig fått.

Det var ikke laget noe system for avvikshåndtering, verken for hvordan potensielle avvik eller andre uønskede hendelser skal forebygges, eller for hvordan en skal fjerne årsakene til eksisterende avvik.

Klager og besværinger fra pasient eller pårørende ble ikke brukt på en systematisk måte som ledd i kvalitetsforbedringsarbeidet, og det var uklare rutiner for håndtering av slike meldinger.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser, (se kap 1):

Det ble påvist ett avvik på dette området. Vi har ingen merknader.

Forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Det var laget flere prosedyrer for å sikre etterlevelse av disse standardene, og det er vårt inntrykk at tilbudet til beboerene på Strandasenteret er svært godt.

Ett av de 13 punktene dreier seg om at pasientene skal ha adekvat medisinskfaglig behandling. I denne sammenheng anses journalføringen å være et vesentlig element i det å gi faglig forsvarlig helsehjelp.

Avvik 1.

Det er ikke dokumentert at det er gjort systematisk innkomststatus eller årlig undersøkelse av pasientene.

Dette er et avvik fra forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, jfr § 7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Ingen av de 8 journalene som ble sjekket viste at det ble gjort systematisk innkomststatus eller systematisk årlig undersøkelse.

Intervju med tilsatte avdekket at det ikke var gode rutiner for fortløpende journalføring.

Kommentar:

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det er tilsynslegens plikt å dokumenterer sine undersøkelser ved å sørge for at journaler føres fortløpende og på en korrekt måte. Dersom slik føring mangler, kan det gi grunnlag for tvil om hvorvidt pasientene har fått de undersøkelser som kreves i henhold til journalforskriftens bestemmelser, og en slik praksis vil derfor lett kunne bli ansett som faglig uforsvarlig.

Fylkeslegen er kjent med at det er tilsatt ny tilsynslege, og at systematisk journalføring er en prioritert oppgave.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen har konstatert ett avvik på dette området. Vi har ingen merknader.

Det er et grunnleggende krav til tjenesteyter at viktige rettssikkerhetsaspekter for tjenestemottaker blir ivaretatt. Sentralt i denne sammenheng er reglene i forvaltningsloven. Avslag på søknader skal være begrunnet. Begrunnelsen skal som hovedregel vise til de regler vedtaket bygger på. Videre skal de faktiske forhold som vedtaket bygger på nevnes, og begrunnelsen bør omfatte de hovedhensyn som har vært avgjørende for forvaltningens skjønn. Søkeren må gjennom begrunnelsen kunne sette seg inn i de faglige overveielser som er gjort. Også klageinstansen vil ha behov for slike opplysninger.

I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt og hva helsetjenesten mener må til for å oppfylle det nødvendige behov. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, herunder hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser for brukeren, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller rette fokus mot og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

Avslag som kun viser til plassmangel, eller generelt til at de opplysningene søker har gitt ikke gir grunnlag for tildeling av tjenester uten at en går inn på en nærmere begrunnelse er ikke tilfredsstillende. Også tildeling av annen tjeneste eller tjeneste i et annet omfang enn det som er omsøkt, er et vedtak om avslag som krever enkeltvedtak og som kan påklages. Det samme gjelder når søker settes på venteliste.

Kommunens tilbud om hybel, eventuelt supplert med hjemmesykepleie er således et avslag dersom søker ønsket sykehjemsplass, og det skal fattes enkeltvedtak med begrunnelse og opplysning om klageadgang.

Avvik 1.
Vedtakene manglet begrunnelse.

Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 24 og 25, jfr kommunehelsetjenesteloven § § 2-1, 4. ledd og 2-4.

Avviket baseres på følgende observasjon:

Ved verifikasjon av søknader, hadde ingen av disse en begrunnelse som tilfredsstiller kravene i forvaltningsloven.

Pasienter som ikke får innvilget søknad, settes på venteliste. Dels gis det et annet tilbud i påvente av ledig sykehjemskapasitet.

For pasientgruppen som nevnt over fattes det ikke enkeltvedtak, og det gis ikke opplysning om klageadgang før kommunen har mulighet for å innvilge søknaden.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Inge Valentin Bakken, revisjonsleder
Anne Ragnhild Vestøl, revisor