INNHOLD

Fylkekommunen påpekte at kriteriene for tildeling av behandlingsgaranti var meget skjønnsmessig utformet i forskriften, og gav vide rom for fortolkninger. Videre har både fylkeskommunens sentraladministrasjon og sykehuset anført at presisering av kriteriene for tildeling av ventetidsgaranti burde være en nasjonal oppgave, og at det oppfattes som urimelig at ansvaret for dette legges til det enkelte fylke/den enkelte institusjon. I tillegg kan dette føre til at de offisielle landstall over garantitildelinger blir lite sammenlignbare.

Revisjonen avdekket 2 avvik og 1 anmerkning:

Avvik 1 er at informasjonen til pasienter og henvisende leger til dels er mangelfull ved at henvisende lege ikke blir orientert om utfallet av vurderingen, kun pasienten, og at orienteringen ikke inneholder opplysning om vurdering av tilstandens alvorlighet, videre

utrednings- og behandlingsprosedyre. Videre får pasienter opplysninger om fritt sykehusvalg innen helseregion 2 , men ikke om fylkeskommunal betalingsplikt eller rett til behandling ved andre off. sykehus i landet, dersom fylkeskommunen ikke kan oppfylle garantien.

Avvik 2 er at det ikke er etablert noe system som sikrer lik praktisering av kriteriene for tildeling av garanti i ventetidsforskriftens § 8, 1. ledd. Selv om det ikke foreligger krav om skriftlighet med hensyn til presisering av kriteriene, er det bla. ikke dokumentert hvordan det både innen sykehuset og innen de enkelte avdelinger sikres en felles prioriteringspraksis over tid uten at de vage kriteriene blir utdypet. Selv om det pågår et arbeid med dette i regi av helseregion 2, er fremdriften i dette usikker og det er behov for presiseringer utover forskriftens ordlyd i mellomtiden.

Anmerkning 1 er at Fylkeskommunen ikke overholdt ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon (innen eller) utenfor fylket for garantipasienter, hvor behandling ikke ble gitt innen 3 måneder. Når avdelingen ikke brukte ressurser på dette, ble det begrunnet med at disse pasienter meget raskt etter fristens utløp ble tatt inn til behandling. Dessuten hadde avdelingen få garantibrudd. Fylkeslegen tar dette til etteretning. Utviklingen med hensyn til antall garantibrudd kan imidlertid fort endre seg, og fylkeskommunen bør derfor gi retningslinjer for håndtering av disse i tråd med forskriftens § 8, 2. ledd.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegenes felles tilsynsvirksomhet i 1998.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunens sentraladministrasjon og sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende ,
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt,
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, se vedlegg 1, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Avdelingen har relativt få garantibrudd, sammenliknet med andre sykehus, samtidig som det ikke kan påvises at andel pasienter som blir tildelt garanti avviker vesentlig fra landsgjennomsnittet.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars nr 15 1984. Lov om sykehus m.v. av 19. juni nr 57 1969.
2. Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997.
3. Virksomhetenes egen dokumentasjon:

Fra Aust-Agder sentralsjukehus:

• Retningslinjer for prioritering av pasienter for poliklinisk konsultasjon, dagkirurgi og innleggelse,
• Skjema for registrering til venteliste for innleggelse og dagkirurgi,
• Skjema for registrering til venteliste for poliklinisk konsultasjon,
• Ventelistetall for kirurgisk avdeling med seksjoner pr. 1.10.98,
• Ventelistedata til eksternt bruk (regionalt helseutvalg mv.),
• Beskrivelse av organisasjons- og ansvarsforhold i sykehuset,
• Brev fra sjeflegen av 22.1.98 om praktiseringe av ny 3-måneders garanti,
• Utdrag fra budsjetthåndbok, avdelingsledelsens ansvar.

Landets fylkesleger har fra Statens helsetilsyn fått i oppdrag å gjennomføre tilsyn med to av fylkeskommunens sykehus (en avdeling ved hvert sykehus) og med fylkeskommunens sentraladministrasjon. I fylker med ett sykehus - som i Aust-Agder - begrenses tilsynet til en avdeling, samt sentraladministrasjonen.

Tilsynet er hjemlet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.84 nr. 15, jfr. § 3, og ble gjennomført som en stor systemrevisjon. Fokus for revisjonen er fylkeskommunens håndtering av utvalgte deler av forskrift om ventetidsgaranti fastsatt ved kgl. res. 27.6.97 (ventetidsforskriften) (§§ 7 og 8), og med den del av internkontrollsystemet som er etablert for å sikre etterlevelse av ventetidsforskriften. Tilsynets hovedproblemstillinger var:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
• Hvordan håndteres garantibruddene?

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Åpningsmøte med sykehusets og kirurgisk avdelings ledelse ble holdt 23.11.99. Her deltok også de ansatte som skulle intervjues samme dag; se vedlegg 1. På sykehuset ble 7 personer intervjuet. Etter verifikasjoner og intern oppsummering hos revisjonsteamet ble det avviklet foreløpig sluttmøte.

Nytt åpningsmøte med fylkeskommunens sentraladministrasjon ble satt på Fylkeshuset 11.1.99. Etter intervju av Fylkeshelsesjef og Ass. fylkesrådmann ble endelig sluttmøte avviklet samme ettermiddag. På dette deltok også sykehusets direktør.

Som et ledd i å få bekreftet de opplysningene som var fremkommet under intervjuene og som grunnlag for å fremskaffe objektive bevis for de observasjonene som er anført, ble følgende verifikasjoner gjennomført:

- 10 tilfeldig utvalgte pasientjournaler ble gjennomgått,

;- Revisjonsteamet fikk utlevert de ulike informasjonsskriv som ble sendt til pasienter etter vurdering i henhold til ventetidsforskriften.

Informasjonen til pasienter og henvisende leger er til dels mangelfull.

Avvik fra ventetidsforskriftens § 7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

1. Henvisende lege blir ikke orientert om utfallet av vurderingen, kun pasienten.
2. Orienteringen inneholder ikke opplysning om vurdering av tilstandens alvorlighet, videre utrednings- og behandlingsprosedyre. Institusjonen har i tilsvar anført at det virker sterkt urimelig og vanskelig gjennomførbart at de skal informere om tilstandens alvorlighet også for pasienter som ikke blir tildelt garanti. Det anføres videre som et paradoks at tilsynsmyndighetene krever stadig mer av sykehuspersonellet uten at det gir noe mer helse. Fylkeslegen vil bemerke at forskriftskravet i § 7, 2. ledd er entydig. Å informere om avdelingens syn på tilstandens alvorlighet anses som nødvendig også for pasienter som ikke blir tildelt garantistatus, for at disse (sammen med deres primærlege) skal kunne vurdere om avdelingen har oppfattet henvisningen rett og selv vurdere avdelingens praksis i forhold til garantikriteriene.
3. Pasienter får opplysning om fritt sykehusvalg innen helseregion 2 (nå sør), men ikke om fylkeskommunal betalingsplikt eller rett til behandling ved andre off. sykehus i landet, dersom fylkeskommunen ikke kan oppfylle garantien. Garantipasienter har således valgmulighet utover helseregion 2, dersom garantien ikke oppfylles.

Merknad:

Bortsett fra foranstående hadde avdelingen gode rutiner for håndtering av henvisninger, og pasienter fikk hurtig tilbakemelding om garantistatus. Orienteringen til pasienten ble imidlertid ikke oppbevart separat eller som del av pasientjournalen. Det ble heller ikke nedtegnet i pasientjournalen hvilke nærmere vurderinger avdelingen bygget tildeling/ikke tildeling av garantistatus på. Institusjonen bestred hensiktsmessigheten av at slike vurderinger måte påføres informasjonen til pasienten og/eller måtte nedtegnes i journalen. Fylkeslegen vil anmode om Helsetilsynets avklaring på om dette er i tråd med journalforskriftens og ventetidsforskriftens §§ 7.

Avvik 2

Det er ikke etablert noe system som sikrer lik praktisering av kriteriene for tildeling av garanti i ventetidsforskriftens § 8, 1. ledd.

Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenestens § 3, 1.ledd og ventetidsforskriftens § 1, 2 første "bollepunkter".

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

1. Selv om det ikke foreligger krav om skriftlighet med hensyn til presisering av kriteriene, er det ikke dokumentert hvordan det både innen sykehuset og innen de enkelte avdelinger sikres en felles prioriteringspraksis over tid uten at de vage kriteriene blir utdypet.
2. Ved gjennomgang av 10 pasienttilfelle, var 8 pasienter uten garantistatus i utgangspunktet, blitt tildelt garanti etter poliklinisk forundersøkelse av annen lege ved avdelingen. Selv om dette også kan henge sammen med bedre beslutningsgrunnlag etter poliklinikkunder- søkelsen, kan det ikke utelukkes at det også kan skyldes ulik praktisering av kriteriene.
3. Det var ikke organisert noen fast arena innad i avdelingen/sykehuset hvor praktisering av kriteriene/evaluering av denne praktisering skjedde.
4. Det var ikke gitt retningslinjer fra Fylkeshelsesjefen eller Fylkesrådmannen om hvordan kriteriene skulle praktiseres. Heller ikke ble det sjekket ut fra disse om sykehuset fulgte forskriftene, utover jevnlig drøfting av ventelistetall/antall garantibrudd.

Merknad:

Aust-Agder har bare ett sykehus. Dette gjør at behovet andre fylker har for å koordinere og samkjøre praktiseringen av ventetidsforskriften mellom sykehusene i fylket er vesentlig mindre i Aust-Agder.

Det ble fremholdt at kriteriene i forskriften var svært vage og skjønnsmessige, og derfor vanskelig å presisere. De viste til det arbeid som skjer i regi av fagrådene i helseregion 2 som tar sikte på å lage slike utdypinger/presiseringer, og at de fant det naturlig å avvente resultatene fra dette arbeidet.

Videre er anført fra både sykehuset og sentraladministrasjonen at presisering av kriteriene burde være en nasjonal oppgave, og at det oppfattes som urimelig at ansvaret for dette legges til det enkelte fylke/den enkelte institusjon. Det ble således etterlyst et større statlig engasjement når det gjaldt å sikre lik presisering og praktisering av kriteriene på landsbasis.

Selv om det ikke foreligger krav om skriftlighet med hensyn til presisering av kriteriene, er det bla. ikke dokumentert hvordan det både innen sykehuset og innen de enkelte avdelinger sikres en felles prioriteringspraksis over tid uten at de vage kriteriene blir utdypet. Selv om det pågår et arbeid med dette i regi av helseregion 2, er fremdriften i dette usikker og det er behov for presiseringer utover forskriftens ordlyd i mellomtiden. Det er dessuten behov for en organisert arena for drøfting av kriteriene, slik at praktiseringen innad i institusjonen blir mest mulig ensartet.

Anmerkning 1 er at Fylkeskommunen ikke overholdt ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon (innen eller) utenfor fylket for garantipasienter, hvor behandling ikke ble gitt innen 3 måneder, jfr. ventetidsforskriftens § 8, 2. ledd. Når avdelingen ikke brukte ressurser på dette, ble det begrunnet med at disse pasienter meget raskt (1-3 uker) etter fristens utløp ble tatt inn til behandling. Dessuten hadde avdelingen få garantibrudd. Fylkeslegen tar dette til etteretning. Utviklingen med hensyn til antall garantibrudd kan imidlertid fort endre seg, og fylkeskommunen bør derfor gi retningslinjer for håndtering av disse i tråd med forskriftens § 8, 2. ledd.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fylkeslegens revisjonsteam:
Kontorsjef Arild Hagen (revisjonsleder, Rådgiver Inge V. Bakken, Førstekonsulent Anne Lise Yggeseth.