Tilsynet er utført som systemrevisjon

INNHOLD

Med unntak av tre avvik, var forholdene på de reviderte områdene for det meste tilfredsstillende.

Revisjonen omfatter virksomhetens system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder, hvorvidt forskrift om kvalitet i pleie -og omsorgstjenesten følges, herunder om pasientene får dekket sine grunnleggende behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise, ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold, mulighet for ro og skjermet privatliv, tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og nødvendig tannbehandling. Det siste området som er revidert er om virksomheten etterlever kravene til korrekt saksbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble påpekt innen de reviderte området. Fylkeslegen har konstatert tre avvik og seks anmerkninger. (Se utfyllende kommentarer kap 5).

Avvikene er :

1. Det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll).
2. På enkelte områder er ikke driften av Vollene bo –og omsorgssenter i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet.
3. Enkelte søknader om tjenester har mangelfull begrunnelse for avslag og/ eller mangelfulle opplysninger om klageadgang.

I tillegg er der anmerket at:

• verken Arendal kommune på sentralt hold eller institusjonen har sørget for en koordinert og planmessig innsats for å etterleve myndighetenes krav om et internkontrollsystem innen utgangen av året,
• det i samarbeid med tilsynslegen bør ses nærmere på om det er behov for å lage retningslinjer som sikrer en mer systematisk kontroll og oppfølging av væske og matinntak på pasientene,
• det ses på om det er mulig å organisere arbeidet slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser,
• legeoppgaver som samtale med pårørende, observasjon og samtaler med pasientene, oppfølging av personalet og deltakelse i kvalitetsutviklingsarbeidet er oppgaver som legen i stadig økende grad må nedprioritere på grunn av opplevd tidspress.
• det bør vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis for tann/munnhygiene.
• at virksomheten bør vurdere å gå i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med bistand til klager dersom det er behov for det.
• I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang av utskrivningsklare pasienter fra ASA, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen har ikke omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

Dato: 21.03.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie –og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:

• Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Mulighet for ro og skjermet privatliv.
• Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Nødvendig tannbehandling.

1. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene, dekning av grunnleggende behov (kvalitetsforskriften).
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Vaktlister
• Årsmelding
• Målsetting
• Diverse prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak
• Revisjonsvarsel datert 20.12.99
• Revisjonsplan datert 25.01.2000

Åpningsmøte ble avholdt: 08.02.2000

Sluttmøte ble avholdt: 08.02.2000

Intervjuer : 7 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyrepermer
• 9 søknader om tjeneste
• 6 pasientjournaler
• Sykepleiekardeks
• Befaring

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder (internkontroll), herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Avvik 1.

Det mangler et planmessig arbeid for å sikre etterlevelse av krav pålagt i lov og/eller forskrift på de reviderte områder, (internkontroll).

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Arendal kommune mangler en skriftlig plan for hvordan kommunen i løpet av inneværende år skal klare å etablere et internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Vollene bo –og omsorgssenter har heller ingen skriftlig plan for innføringen av internkontrollsystem.
• Internkontrollplikten er til dels lite kjent blant de ansatte, og det har ikke vært noe systematisk opplæring.
• Det mangler opplæringsplan som ledd i å sikre rett kompetanse i forhold til oppgavene.
• Det mangler et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Anmerkning 1.

Et internkontrollsystem stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og særlig der det er fare for svikt, at man har et system for opplæring av ansatte som sikrer rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man kan beskrive et system for å sikre nødvendige ressurser til tjenesten, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet.

Vollene bo –og omsorgssenter har flere av de elementene som er beskrevet over, men arbeidet er lite systematisert. Mange prosedyrer er foreldet, noen er udaterte eller mangler underskrift fra autorisert person. Det er ikke noen fast mal for hvordan prosedyrer skal skrives, og det er ikke tatt noen beslutning om hvilke arbeidsprosesser som må sikres ved skriftlige prosedyrer. Det er vårt inntrykk at kvalitetsutviklingsarbeidet til nå ikke har vært et prioritert område. Personalet opplever at det er meget vanskelig å prioritere dette , og viser til svært knappe ressurser. Det virker som om man stiller seg avventende til at det skal komme klarere signaler fra kommunens toppledelse om en felles strategi for å nå målet om internkontroll/kvalitetssystem innen utgangen av året. Fylkeslegen vil imidlertid peke på at institusjonsledelsen har en plikt til å etterleve tilsynsloven § 3 (internkontroll-plikten) uavhengig av hvilke signaler som kommer fra sentralledelsen i kommunen.

Fylkeslegen vil anbefale at Arendal kommune på sentralt hold vurderer om det er behov for en koordinert og planmessig innsats på dette området framover slik at man får til en effektiv erfaringsutveksling mellom omsorgsområdene og at man søker å unngår dobbeltarbeid.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie –og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Dette systemet mangler, se over.

I forskriften er videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene blir etterlevd. Fylkeslegens revisjon omfattet 8 av områdene, og vi har beskrevet 1 avvik og 4 anmerkninger knyttet til dette:

Avvik 1:

Grunnleggende behov dekkes ikke på flere viktige områder. Etter en samlet vurdering av forholdene som nevnt under er det Fylkeslegens vurdering at driften ved Vollene bo –og omsorgssenter på enkelte områder ikke er i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet.

Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 3.ledd, jfr. kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Med grunnleggende behov menes at man skal ha tilbud om å følge en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold. Ved sykehjemmet er ikke driften innrettet slik at alle pasienter kan få tilbud om å følge normal døgnrytme. Særlig i helger og ved ferieavvikling forekommer det jevnlig at pasienter må holde sengen uten at det er medisinsk indikasjon for det. Årsaken til denne situasjonen hevdes å være lav bemanning.
• Med grunnleggende behov menes at alle pasienter skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv. Institusjonen har 40 pasienter. Det er ett 4-mannsrom, tolv 2-mannsrom og tretten 1-mannsrom. Det er ikke tilbud om enerom til alle som ønsker det, og svært mange av pasientene mangler mulighet for ro og skjermet privatliv. Sporadisk tas også korridor og et for-rom uten vinduer i bruk som nødløsning. Ved befaringen kunne Fylkeslegen konstatere at særlig beboerene på 4- sengsrommet ikke får et helsetilbud som kan karakteriseres som verdig og i tråd med de normer som oppstilles i kvalitetsforskriften.
• Med grunnleggende behov menes at pasientene jevnlig skal få tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Institusjonspasientene har ikke lenger tilbud om arbeidsstueaktivitet. Stillingen for ergoterapeut er nedlagt. Utenom stell og måltider, er pasienten for det meste overlatt til seg selv uten stimulans fra personalet. Pasientene fikk bare i svært begrenset grad tilbud om å komme ut i fri luft.

Anmerkning 1:

Med grunnleggende behov menes at pasientene får tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Det er Fylkeslegens inntrykk at pasienten får tilbud om et variert og godt kosthold. Personalet spiser som hovedregel sammen med pasienten, og pleiepersonalet observerer hvor mye den enkelte drikker og spiser. I tillegg opplyses at dette er et hyggelig sosialt samvær som pleierene prøver å prioritere.

Det er et faktum at svært mange av beboerene er gamle og hjelpetrengende, og til dels ute av stand til å gi uttrykk for egne behov. Enkelte følte at det i perioder ikke er tilstrekkelig tid til å forsikre seg om at alle pasientene spiser og drikker nok. For de dårligste pasientene føres det drikkeskjema, men det mangler skriftlige prosedyrer for å sikre en systematisk kontroll på næringsinntak for pasienter med særskilt behov.

Sammen med tilsynslegen bør man se nærmere på om det er behov for å lage retningslinjer som sikrer en mer systematisk kontroll og oppfølging av væske og matinntak. Det bør også vurderes om det er mulig å organisere arbeidet slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser.

Omlegging av arbeidsrutiner for pleiepersonalet i den senere tid synest å ha medført en forskyvning fra pasientrelatert arbeid til ikke pasientrelatert arbeid ved at pleierene nå i større grad skal delta i rengjøring, stell av mat, pådekking, rydding m.v. Fylkeslegen anbefaler at effekten av denne omleggingen evalueres etter en tid.

Anmerkning 2.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal ha mulighet for ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).

Ved Vollene bo -og omsorgssenter må hver dusj/toalett i gjennomsnitt deles av tre personer. Det tilstrebes at brukerenes vaner og behov kartlegges ved innkomst, og at de i størst mulig grad kan få et tilpasset tilbud i institusjonen. Pasientene dusjes i gjennomsnitt hver 14. dag, og i tillegg gis det kroppsvask daglig. Som en følge av at svært mange pasientene er dårlige og mangler evne til å gi signal om hvilke behov de har, er det rutiner for faste toalettbesøk.

Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene får dekket behov for personlig hygiene, men det bør likevel vurderes om det er mulig å organisere arbeidet slik at man i større grad kan utnytte pasientenes egne ressurser.

Anmerkning 3.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Tilsynslegen har 30 % stilling på 40 pasienter.

Organiseringen av legevirksomheten er viktig, og generelt anbefales at legens arbeid organiseres slik at det er en/flere faste legedager, at det avsettes tid til tverrfaglig behandlingsmøte for grundig gjennomgang av noen pasienter hver uke, og at det bør være mulighet for å ringe legen ved akutt sykdom.

Ved Vollene er mange av elementene langt på vei ivaretatt, men det er bekymringsfullt at man opplyser at tidspresset medfører at samtale med pårørende, tid til å observere og samtale med pasientene og tid til oppfølging av personalet stadig må nedprioriteres. Det er også av stor betydning at legens kompetanse trekkes inn i arbeidet med å lage kvalitets-/internkontrollsystem. Flere av pleierene hevdet at legen i økende grad er avhengig av å basere sine beslutninger på observasjoner gjort av pleierene.

Anmerkning 4.

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig tannbehandling.

Det er et godt samarbeid med tannhelsetjenesten. Tannpleier har årlige besøk, og pasienter får time hos tannnlege etter behov. Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ingen ting å utsette på det arbeidet som gjøres ved Vollene bo –og omsorgssenter, men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet.

Etter Fylkeslegens vurdering bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Avvik 1.

Enkelte avslag på søknader har mangelfull begrunnelse og/ eller opplysning om klageadgang.

Dette er et avvik fra forvaltningslovens §§ 24 og 25, jfr kommunehelsetjenesteloven § § 2-1, 4. ledd og 2-4.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjon av 9 søknader, hadde to av disse en begrunnelse som ikke tilfredsstiller kravene i forvaltningsloven.
• En av søknadene manglet opplysninger om klageadgang.

Anmerkning 1.

Med unntak av det nevnte avvik, var saksbehandlingen formelt korrekt. Det var utarbeidet fyldig informasjon til søker på eget ark der søknadsprosessen med klageordningene var skrevet. Kommunen bør lage et system som sikrer at informasjonsskjema alltid følger med saksdokumentene når svar går tilbake til søker, alternativt få med denne informasjonen i selve svarbrevet i stedet for at det som nå er et vedlegg.

Avslag på søknader skal være faglig begrunnet. Det er denne begrunnelsen (medisinskfaglig, sykepleiefaglig evt. annen ) som søker må kunne få vurdert. Også klageinstansen vil ha behov for slike opplysninger. Avslag som kun viser til plassmangel, eller generelt til at de opplysningene søker har gitt ikke gir grunnlag for tildeling av tjenester uten at en går inn på en nærmere begrunnelse er ikke tilfredsstillende. Også tildeling av annen tjeneste eller tjeneste i et annet omfang enn det som er omsøkt er et avslag som kan påklages. Det samme gjelder når søker settes på venteliste.

Det er etter Fylkeslegens oppfatning svært viktig at klager registreres og behandles formelt korrekt, og at det politisk oppnevnte klageorganet får alle relevante saker til behandling slik at politikerene som er de ansvarlige for tjenestetilbudet får tilbakemelding.

Det anbefales at virksomheten går i gjennom sine rutiner for å sikre at alle som ikke får den tjeneste som det er søkt om, får utfyllende opplysninger om klageadgang og at man har et system for å være behjelpelig med klagen dersom det er behov for det.

Tilleggskommentar:

I tillegg til nevnte avvik og anmerkninger, avdekket revisjonen at presset på institusjonen er svært stort som følge av stor pågang av utskrivningsklare pasienter fra ASA, og at hjemmesykepleietjenesten er svært presset. Pasienter som etter en ren faglig vurdering burde ha plass ved sykehjemmet får i stedet tilbud om hjemmebaserte tjenester. Selv om denne revisjonen har ikke omfattet de hjemmebaserte tjenestene, er dette forholdet kommet klart fram som et av de store hovedproblemene ved dagens tjenestetilbud.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)