INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Med unntak av ett avvik, er det Fylkeslegens hovedinntrykk at forholdene på de reviderte områder for det meste er tilfredsstillende.

Revisjonen omfatter virksomhetens system for etterlevelse av helselovgivningen på de reviderte områder, hvorvidt forskrift om kvalitet i pleie -og omsorgstjenesten følges, herunder om pasientene får dekket sine grunnleggende behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise, ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold, mulighet for ro og skjermet privatliv, tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter, nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og nødvendig tannbehandling. Det siste området som er revidert er om virksomheten etterlever kravene til korrekt saksbehandling.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger, definisjon se kap. 1, som ble påpekt innen de reviderte området. Fylkeslegen har konstatert 1 avvik og 3 anmerkninger. (For nærmere opplysninger se kap. 5).

Avviket består i at:

• det er ikke dokumentert i legejournal at det er tatt systematisk innkomststatus og årlig undersøkelse på pasientene.

I tillegg er det følgende anmerkninger:

• Kommunen er kommet godt igang med internkontroll/kvalitetsutviklingsarbeidet. Det er laget en plan for framdrift, og det er frigjort ressurser til utdanning for prosjektleder. Dette er et godt utgangspunkt, men det er fremdeles en meget stor utfordring i arbeidet med å få iverksatt fungerende kvalitetssystem. Etter Fylkeslegens vurdering er det avgjørende at linjeledelsen får en sentral rolle i arbeidet, og at prosjektleder blir en pådriver og veileder og ikke en som overtar ansvaret for kvalitetsarbeidet.
• Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene ved Åmli pleie -og omsorgssenter får dekket sine grunnleggende behov i forhold til de områdene som er nevnt over, se pkt 5. Det er også vårt inntrykk at pasientene ved Åmli pleie- og omsorgssenter får adekvat medisinsk undersøkelse og behandling, men Fylkeslegen vil likevel påpeke det faktum at det i lenger tid kun har vært en kommunelege i Åmli. ( I tillegg har det vært leid inn vikarer ). Det er vårt inntrykk at den ene fast tilsatte kommunelegen som også er tilsynslege ved ÅPOS (Åmli pleie- og omsorgssenter) har en svært presset arbeidssituasjon, og at kommunen av hensyn til å få ivaretatt viktige legeoppgaver snarest bør søke å få bestatt kommunelege 2 stillingen. Vikarløsninger er lite tilfredsstillende.
• Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ikke grunnlag for å si at det arbeidet som gjøres ved Åmli pleie- og omsorgssenter ikke er bra , men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Det er særlig de aldersdemente med egne tenner som utgjør hovedutfordringen. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis. En bør også vurdere å ta dette tema inn som et emne i opplæringsplanen.

Dato: 26.05.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. I tillegg er det vår intensjon at tilsynet skal bidra til en kvalitetsutvikling på de reviderte områdene. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkningene er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. Sykehjemmets internkontroll for helsetjenesten, jfr tilsynsloven §3, herunder om sykehjemmet har et system av prosedyrer for å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov, jfr forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.
2. I hvilken grad beboerene får dekket slike grunnleggende behov som:
   - Tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat.
   - Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
   - Ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
   - En normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
   - Mulighet for ro og skjermet privatliv.
   - Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
   - Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
   - Nødvendig tannbehandling.
3. I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over bemanning
• Målsetting
• Diverse prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for vedtak
• Revisjonsvarsel datert 03.02.2000
• Revisjonsplan datert 20.03.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 30.03.2000

Sluttmøte ble avholdt: 30.03.2000

Intervjuer : 6 personer ble intervjuet, se pkt.6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyreperm.
• Avviksskjema for legemiddelhåndtering.
• 9 søknader om tildeling av tjenester. Vi fant ingen merknader til disse.
• 7 pasientjournaler. Ikke systematisk føring av innkomststatus og årlig undersøkelser.
• Befaring

I hvilken grad virksomheten har et system for etterlevelse av helselovgivningen, (internkontroll), på de reviderte områder herunder et system av prosedyrer som ledd i å søke å sikre at pasientene får dekket grunnleggende behov.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området, men vi har følgende anmerkninger:

Anmerkning 1.

Det er ikke etablert tilfredsstillende internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves i samsvar med gitte myndighetskrav.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, plikter enhver som yter helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for å sikre at helsetjenesten utøves innenfor de rammer som er gitt i helselovgivningen. Dette systemet skal være etablert innen utgangen av dette året.

Et internkontrollsystem stiller krav til virksomheten om målformulering for tjenesten, beskrivelse av organisasjon og ansvar, at man har oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles, at man har prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og særlig der det er fare for svikt, at man har et system for opplæring av ansatte som sikrer rett kompetanse i forhold til oppgavene, at man kan beskrive et system for å sikre nødvendige ressurser til tjenesten, at man aktivt og systematisk bruker feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og at man gjennomfører systematisk kontroll med egen virksomhet. Sagt på en annen måte: Hvilke oppgaver skal gjøres, hvordan skal oppgavene løses, hvordan skal man sikre at dette faktisk skjer og hva skal man gjøre om så ikke er tilfelle. Et styringssystem som ivaretar dette er et internkontrollsystem, og det har som hovedhensikt å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Åmli kommune har laget en fremdriftsplan for arbeidet som inkluderer egen prosjektlederstilling for å arbeide med kvalitetsutvikling og opplæring av organisasjonen. Fylkeslegens vurdering er at kommunen er kommet godt i gang med arbeidet mot etablering av ik/kvalitetssystem, og at det foreligger et forpliktende opplegg som er forankret i kommunens toppledelse. Utfordringen ligger i å få iverksatt et fungerende internkontrollsystem i organisasjonen.

Følgende observasjoner er gjort:

• Internkontrollplikten er til dels lite kjent.
• Der er ikke utført noe systematisk opplæringsarbeid i hva internkontroll og kvalitetutvikling innebærer.
• Kvalitetsforskriften er lite kjent, og det er ikke laget noe system av prosedyrer for å tilstrebe at brukerene av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov.
• Stillingsbeskrivelsene inneholder ikke forpliktende formuleringer om ansvar for kvalitetsutvikling i tjenesten. Særlig lederstillingene bør ha dette.
• Prosedyrer i kvalitetsperm mangler til dels godkjenning og datering, og det er ikke noen fast mal for prosedyreskriving.

Område 2:

I hvilken grad får pasientene på institusjonen dekket grunnleggende behov, jfr kvalitetsforskriftens bestemmelser:

Forskriften om kvalitet i pleie- og omsorgssektoren pålegger kommunene å utarbeide et system av prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Dette systemet mangler, se over.

I forskriftens § 3 er det videre beskrevet 13 punkter for hva som anses for å være grunnleggende behov. Det er klare forventninger fra myndighetenes side om at disse standardene skal etterleves. Fylkeslegens revisjon omfattet 8 av områdene.

Det er 1 avvik og 2 anmerkninger knyttet til dette:

Avvik 1:

Der er ikke gjort systematisk innkomststatus eller årlig undersøkelser.

Dette er et avvik fra forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, jfr § 7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ikke i noen av de 6 journalene som ble sjekket var det ført systematisk innkomststatus eller systematisk årlig undersøkelse.
• Intervju med tilsatte bekreftet dette.

Kommentar:

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det er tilsynslegens plikt å dokumenterer sine undersøkelser ved å sørge for at journaler føres fortløpende og på en korrekt måte. Dersom slik føring mangler, kan det gi grunnlag for tvil om hvorvidt pasientene har fått de undersøkelser som kreves i henhold til journalforskriftens bestemmelser, og en slik praksis vil derfor lett kunne bli ansett som faglig uforsvarlig. Se for øvrig neste punkt, anmerkning 1.

Anmerkning 1.

Med grunnleggende behov menes at:

• Pasientene skal ha tilbud om å følge en normal døgnrytme og at man unngår unødig sengeopphold.
• Pasientene skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv,
• Det skal tilstrebes et tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.
• Pasientene får tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Pasientene skal ha mulighet for ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• Pasientene skal få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Det er Fylkeslegens vurdering at pasientene ved Åmli pleie -og omsorgssenter får dekket sine grunnleggende behov i forhold til de områdene som er nevnt over. Det er ikke noe overbelegg med korridorpasienter. Det er en god organisering mellom hjemmebasert tjeneste og sykehjemmet ved at personalet samarbeider slik at hjemmesykepleier ved behov yter help i institusjonen. Alle pasienter som ønsker det får tilbud om enerom.

Det er vårt inntrykk at pasientene ved Åmli pleie- og omsorgssenter får adekvat medisink undersøkelse og behandling, men Fylkeslegen vil likevel påpeke faktum at det i lenger tid kun vært en kommunelege i Åmli. I tillegg har det vært leid inn vikarer. Kommunelegen er også tilsynslegen har 6 timer pr uke på 32 pasienter.

Etter Fylkeslegens vurdering, er legetjenesten er svært presset, og kommunen snarest bør skaffe seg flere faste leger. Vikarordning er lite tilfredsstillende.

Anmerkning 2:

Med grunnleggende behov menes at pasientene skal få nødvendig tannbehandling.

Erfaringsmessig kan munnhygiene hos institusjonspasienter lett bli et forsømt område. Fylkeslegen har ikke grunnlag for å si at det arbeidet som gjøres ved Åmli pleie- og omsorgssenter ikke er bra , men vi erfarte at det kan være noe varierende i hvilken grad pleierene prioriterer denne del av stellet. Det er særlig de aldersdemente med egne tenner som utgjør hovedutfordringen. Etter Fylkeslegens mening bør det vurderes å lage skriftlige retningslinjer for å sikre en fast praksis.

Område 3.

I hvilken grad saksbehandlingen ved sykehjemmet er formelt korrekt, jfr bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Kommunen har gode saksbehandlingsrutiner, og det er ikke avdekket noen avvik.

(Vi sjekket 9 saker om søknad på tjenester, og fant ingen avvik).

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Inge Valentin Bakken (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Anne Ragnhild Vestøl (revisor)